Thatch：通过激励和选择来改善美国医疗保健
本文信息来源：notboring
五月份，我与 Chris Ellis 和 Adam Stevenson（Thatch 的创始人）聊天时，他们给我讲了一个故事。
克里斯和亚当最近与一家健康保险公司的人谈过，讨论他们是否会提供像 Prenuvo 筛查这样的服务，这种筛查可以及早发现癌症并改善治疗结果（以更低的成本）。
保险公司说，他们不会。
“如果我发现了那个人的癌症，”他解释说，“他们会在两年半内离职，转投竞争对手的保险公司。”
换句话说，通过工作获得保险的个人，其保险提供商没有动力去挽救他们的生命，因为那个人可能会跳槽；如果他们跳槽，最初的保险公司将承担治疗费用，而下一家保险公司则坐享承保一个现在健康的成员所带来的好处。数据显示，保险公司只需要让癌症的几率顺其自然。
这应该让你感到愤怒。因为你可能也是这些保险公司中的一个的投保人。
这是美国医疗系统诸多令人愤怒和羞愧的事情之一。它已经够昂贵了，但在花费了那么多钱之后，你的生命却不是他们的首要任务！
但你要生谁的气呢？
保险公司只是在尽职尽责。如果他们放松限制，要么亏损倒闭，要么所有人的医疗保险费都会上涨。
雇主也在尽职尽责。他们提供医疗保险只是为了吸引和留住最优秀的人才。如果他们不这样做，又怎能在人才市场中竞争呢？
与每个参与者一起进行这项练习，你最终会生一个系统的气，做无用功。
那么，你如何改变整个系统呢？
查理·芒格说：“告诉我激励机制，我就能告诉你结果。”
美国的医疗系统是一个由错位的激励机制构成的层层叠叠的蛋糕，其复杂程度之高，以至于试图通过改变这里或那里的某一点来修复它，往往会使情况变得更糟。这是一个罕见的非社会主义系统（经合组织中唯一一个不保证公民享有医疗保障的国家），它让你觉得，社会主义者也许终究是对的。
至少，当政府负责医疗保健时，只有一个支付方，这减少了行政负担（美国将 7.6%的医疗成本用于行政管理，而经合组织平均水平为 3.8%），更重要的是，这能使激励措施保持一致。如果一个瑞典人在其一生中的任何时候患上癌症，无论坏消息传来时她在哪家公司工作，瑞典政府都将承担责任。
美国医疗保险的原罪在于，我们的保险与雇主绑定。美国是唯一一个发达国家，其中：
- 你的雇主选择你的保险公司。
- 当你离职时，你就会失去那家保险公司。
- 私人保险公司根据预期的客户生命周期价值来决定承保范围。
- 这种终身价值被人为地限制在约2.5年（平均任期）。
从结构上看，美国体系成功地结合了市场化和就业化体系最糟糕的方面，却未能获得任何好处。事实上，它也掺杂了社会主义医疗保健最糟糕的方面：由于许多慢性病随着人们年龄增长变得非常昂贵，纳税人往往通过医疗保险为私人保险公司的短期主义买单。
我们陷入这种困境是历史的偶然，是企业对二战时期激励措施的回应，这些措施冻结了工资和享受税收优惠的固定福利，并在随后的七十年里被编纂和固化成一个越来越棘手的烂摊子。医疗保险中错位的激励机制，加剧了美国医疗保健领域从药品定价到医院整合再到我们饮食习惯等所有其他问题的复杂性，并反过来被这些问题所加剧。
摆脱这种困境的方法，与美国摆脱任何过于复杂而无法通过自上而下、一刀切的解决方案来解决的困境的方法相同：通过新的法规来释放自由市场资本主义和美国消费者选择的双重力量。
我们就是这样用 401(k)取代了养老金。
这正是 Chris 和 Adam 创立 Thatch 旨在为医疗保健领域所做的事情。
Thatch 通过在个人医疗保险报销安排（ICHRA）下赋予个人选择权，正在重塑美国医疗保健系统的激励机制。
通过 ICHRA，雇主每年可以为员工提供免税的、固定金额的医疗保健缴费或津贴。员工可以用这笔钱选择自己的个人保险计划，即使换工作也能保留，并用于他们认为最适合自己和家人的任何健康相关开支。
ICHRA 具有各种影响。
雇主不再受困于团体计划（长期以来现有的制度，即雇主为所有员工选择单一计划），因为没有人有动力去降低保费，导致保费持续飙升。2005 年，为四口之家购买一份典型的雇主赞助健康计划的保费为 12,214 美元。 如今，这一数字已达到 35,119 美元。 6.1% 的年增长率远远超过了通货膨胀，甚至对其有所贡献。在过去 20 年中，美国的工资增长了 84%；医疗保健成本增长了 188%。
医疗保健高得离谱的成本之所以糟糕，不仅因为它们直接高昂，还因为它们让人们困在提供良好福利的稳定工作中，而不是去创业或追求自己的热情。医疗保健带来的机会成本没有体现在数字中，但它们同样很高。
有了 ICHRA，员工现在可以选择自己的计划，不再受限于最低标准选项。他们可以选择最适合自己和家人的计划。他们也可以选择最适合自己和家人的工作 。
他们还可以选择将津贴用于他们认为能改善健康、挽救生命甚至带来新生命的方面，例如癌症筛查、功能诊断、Oura 戒指、治疗、TrueMed、Eight Sleep 床垫或体外受精。由于费用高昂，其中许多项目目前几乎所有美国人都无法负担。
通过让员工选择个人计划，他们也让员工有机会在换工作时，甚至在待业期间，也能随身携带这些计划。你的保险不再与你的工作挂钩，你可以几十年都使用同一家保险公司，前提是他们为你提供了良好的服务。突然之间，保险公司就有动力确保你保持健康：你会更长时间地向他们支付保费，如果你及早发现癌症等疾病，现在治疗的成本会比以后支付效果较差、费用更高的治疗方案少得多。
五月份我和克里斯、亚当交谈时，正是我写完 《万物皆科技》 的第二天，那篇文章的主旨之一是科技公司能够以惊人的速度取代看似永久的机构。人类骑马出行了几千年，然后突然出现了 T 型车，十年之内，纽约的街道上就再也看不到马了。
克里斯和亚当都很兴奋：他们告诉我，这正是他们对医疗保健系统的看法。
美国的医疗保健似乎无可救药地糟糕。其实不然。没有什么事情是无可救药的。
Thatch 的使命是“建立一个人们喜爱的医疗保健系统”。
你知道吗？我觉得他们很可能成功。
没有哪个团队能比他们更好地将 ICHRA 带给大众。虽然这个项目潜力巨大，但公司管理起来很困难，员工使用起来也很麻烦。如果没有好的产品，更多的选择可能只会带来更多的混乱。
雇主需要确定预算、处理报销、确保合规性、管理人力资源、为员工提供指导，并处理无数其他细节。员工需要自行购买保险、提交报销并管理自己的预算。自由并非没有代价。
然而，克里斯和亚当意识到，“让 ICHRA 发挥作用最困难的部分主要是金融科技问题 ：管理预算、发放资金、汇款和跟踪支付、处理裁决。”
于是，克里斯（一位麻省理工学院癌症研究员，后来成为生物技术销售员）和亚当（一位前创始人，Stripe 的早期员工）召集了一支由来自 Stripe、Ramp、Rippling 乃至联合健康保险西北太平洋地区前首席执行官组成的顶尖团队，共同构建必要的金融和运营基础设施，以抽象化 ICHRA 的复杂性。
虽然尚处于早期阶段，但它正在发挥作用。
自 2022 年我投资由 a16z 领投的种子轮以来，Thatch 于 2024 年 7 月完成了 3800 万美元的 A 轮融资，并于 2025 年 3 月完成了 4000 万美元的 B 轮融资。这两轮融资均由 Index Ventures 领投，a16z 和 General Catalyst（后者于 2024 年收购了整个医疗系统 ）也参与其中。
“当一家声誉良好的风险投资公司连续两轮投资一家公司时，”安德森告诉我（塔德·弗兰德，为他撰写了一篇精彩的 2015 年《纽约客》特稿，题为《 明日先锋 》），“蒂尔认为那是‘一个强烈的买入信号’，而且上一轮的溢价越高，公司就越被低估 。”
贾汉维·萨尔达纳 （Jahanvi Sardana）是 Index Ventures 的合伙人，她主导了该公司对 Thatch 的两轮投资。她告诉我，Index 如此迅速地为同一家公司主导 A 轮和 B 轮融资，这在该公司历史上只发生过一次。“Wiz 是唯一一个，”她说，指的是那家五年前成立的网络安全公司，谷歌最近以 320 亿美元现金收购了它。
Thatch 去年营收增长了 8 倍。保守估计，今年有望再次增长 4 倍。
如果政府通过独立的 CHOICE 法案，这个数字可能会非常保守。这些法案似乎将在参议院和众议院提出，它们将为雇主提供每名员工 1200 美元的税收抵免，以实施 ICHRA，或者按照拟议法案的重新命名，CHOICE。上周，一项单独的法案，即《2025 年小企业健康选择意识法案 》，被提出，要求小企业管理局（SBA）向小企业提供更多关于 ICHRA 的宣传和教育。 加里·丹尼尔斯 （Gary Daniels），前联合健康集团太平洋西北地区首席执行官，现任 Thatch 首席增长官，告诉我，如果 CHOICE 获得通过，“它将扼杀小企业团体保险。整个行业都将不得不转向它。”
所有这些都意味着，Thatch 确实有机会通过让个人掌控自己的医疗保健支出、为企业节省资金以及调整保险公司的激励机制来提升美国的医疗保健水平。
就像具有网络效应的产品一样，由特定激励机制联系在一起的系统极难改变，直到它们不再如此。随着网络效应和激励机制的瓦解，它们衰落的速度与其最初的强度成正比。
由于保险的运作方式，当人们从团体计划转向个人计划时，团体计划会变得更贵，而个人计划会变得更便宜，这导致更多人转向，从而加速了恶性循环（从现有公司的角度来看）或良性循环（从我们所有其他人的角度来看）。
在本次深度探讨中，我们将通过讨论医疗保健系统目前的运作方式、我们是如何走到这一步的、它正在如何开始改变以及 Thatch 正在构建什么来加速这一改变，来详细阐述这一机制的运作方式。然后，我们将畅想一个拥有更好医疗保健的世界。
没有哪条物理定律规定美国医疗保健必须糟糕透顶。所以，最终它不会。Thatch 正在将“最终”提前。
撒切尔论点
我们将深入探讨美国医疗保健系统令人眼花缭乱的细节。在探讨过程中，牢记撒切尔论点会很有帮助。我是这样理解的。
撒切尔论点认为，随着时间的推移，具有一致激励机制的自由市场可以解决医疗保健问题，并且通过提供使自由医疗保健市场运作的基础设施，Thatch 可以释放并获取巨大的价值。
目前，1.54 亿美国人通过雇主赞助的保险（ESI）获得医疗保障，这些计划每年的费用高达 1.3 万亿美元。这些与雇主挂钩的计划通常对雇主（成本不断增加且不可预测）、员工（不个性化，无法随身携带）或整个系统（没有人有动力关注长期健康）来说都不是理想选择。
ICHRA 有潜力解决当今医疗保险的许多问题。
对于雇主而言，这是一种固定缴费，可以在节省资金的同时为员工提供更好的福利。
对于员工而言，他们可以选择最适合自己及其家庭需求的计划，并将钱花在对他们来说重要的事情上；一个从不去医院的年轻人可能会选择一个低成本计划，并通过 Thatch 的市场来消费剩余的资金。
对于该系统而言，它激励保险公司优化长期健康，并引入自由市场竞争。
关于竞争的最后一点至关重要。随着 ICHRA 会员规模的扩大，保险公司（承运商）将提供越来越个性化的计划并在市场上竞争。虽然 ESI 计划充斥着臃肿——Mario Schlosser，Oscar 的联合创始人兼技术总裁告诉我，在大型雇主市场中，供应商仅为每月账单就会收取每位会员每月 8 美元（PMPM），并收取数美元 PMPM 来维护计划的移动应用程序——但在个人市场中，每分钱 PMPM 都至关重要。而且由于员工将有额外的医疗保健预算可供支配，他们的资金可以流向越来越多的消费者健康初创公司，这些公司可以构建更好的个性化产品。
但 ICHRA 对于几乎任何企业或员工来说都过于复杂，无法自行管理。要取得成功，它需要像 Thatch 这样的产品。
Thatch 让 ICHRA 变得简单。
在注册之前，雇主甚至可以输入一些关于其员工的信息，以了解潜在的成本和覆盖范围。雇主连接他们的工资系统并设定医疗保健预算。员工获得一张 Thatch 卡，并可以选择他们想要的任何健康保险计划，还可以将剩余资金用于 Thatch 市场中的医疗服务，从眼镜到治疗再到扫描。Thatch 处理所有合规性、支付、报销和复杂性，这些曾使得大多数公司无法自行实施 ICHRA。它在底层极其复杂，以便为用户提供极其简单的体验。
通过现代软件和产品处理 ICHRA 的所有财务和运营复杂性——合规性、工资单、支付、计划选择、市场等等——Thatch 既可以加速 ICHRA 的采用，也可以通过多种不同方式盈利。
Thatch 可以通过订阅、交换、佣金和市场抽成来盈利。如果生态系统发展良好，他们也会发展良好。
“Thatch 的商业模式是难得一举多得的，”a16z 合伙人、负责该公司对 Thatch 投资的 Julie Yoo 解释道。“通常在医疗保健领域，商业模式是：你在多个方面都吃亏，然后勉强找到一种赚钱的方式。Thatch 独特之处在于，它能从其他所有人的成功中获益。”
这种情况非常适合 Thatch 的创始人，他们和 Ramp 的 Eric Glyman 一样友善。“我喜欢支持‘妈宝男’，比如 Chris，”Jahanvi 认真地开玩笑说。“你关心别人胜过关心自己，这是一个很好的指标，因为你必须关心你的公司胜过关心你自己。”
克里斯和亚当是两个你希望看到他们成功的人。他们因失去父母于癌症的共同悲剧而结缘，决定成立一家公司，通过帮助每位癌症患者参与精准肿瘤学试验，实现精准医疗。他们意识到，由于激励机制的运作方式，如果你真的想治愈癌症，并更广泛地改善美国的医疗保健，你必须首先修复激励机制。
所以这就是他们正在做的事情。他们是两个你希望看到他们成功的人，正在建立一家美国需要看到它成功的公司。
你可以通过为你的员工争取福利来帮助 Thatch 取得成功，并帮助改善美国的医疗保健。随着开放注册期的临近，我鼓励你为你的企业了解 Thatch。
个人市场中的成员越多，计划就越完善。如果它达到逃逸速度，ICHRA 可能成为罕见的医疗保健体验，随着时间的推移变得更好、更便宜。
ICHRA 是一个千载难逢的机会，可以改变美国医疗保健的运作方式。
Function Health 的创始人乔纳森·斯沃德林 (Jonathan Swerdlin) 明确指出了正在发生的事情：“世界正朝着这个方向发展，一切都将向它靠拢。变革正在政治、科技和文化领域发生。现在，人们有机会为自己做出更好的决定。这不是一种趋势。这是一场演变。”
我问，什么可能会阻止这场演变。“没什么，伙计。什么都阻止不了。什么都阻止不了。”
所以，这是一个关于美国医疗保健演变的故事，以及你如何建立一家公司来加速这种一旦开始就什么都无法阻止的进程。
健康保险简史（及固定福利）
要了解我们如何摆脱困境，首先需要了解我们是如何陷入困境的。
“它始于 80 年前，是士兵和军人从战场归来后的产物，”前安泰（Aetna）现奥斯卡健康（Oscar Health）首席执行官马克·贝托利尼（Mark Bertolini） 在最近一期《像最优秀的人一样投资》（Invest Like the Best）节目中告诉帕特里克·奥肖内西（Patrick O’Shaughnessy）。
事情是这样的，国会于 1942 年通过了《稳定法案》，授权总统在二战期间冻结工资和薪金以对抗通货膨胀。富兰克林·德拉诺·罗斯福在第二天就援引了这些新权力，发布了一项行政命令 ，该命令适用于“对雇员的任何形式的直接或间接报酬”，包括但不限于薪金和工资，以及“奖金、额外报酬、礼品、佣金、费用以及任何其他形式或媒介的报酬”。
罗斯福随后插入了这句可能是历史上最重要的括号内容：“（不包括董事确定的合理金额的保险和养老金福利）。”
雇主赞助的保险恰好在正确的时间出现在了正确的地点。这是一种相对较新的现象。1883年，德国首相奥托·冯·俾斯麦引入了世界上第一个以雇主为基础的保险系统。德国雇主和雇员向疾病基金缴费，这些基金反过来支付雇员从国有或私人提供者那里获得的医疗保健费用。这被称为俾斯麦模式。
1948 年，贝弗里奇勋爵建立了第一个由政府通过税收支付为 所有 公民提供医疗保健的系统。在贝弗里奇模式中，许多医院和医疗服务提供者本身都是政府拥有和运营的。
随着贝弗里奇模式的引入，几乎所有俾斯麦体系都变得具有普遍性，这意味着即使有私人保险和供应商，政府也通过税收支持那些无力支付的人。
如今，几乎所有发达国家都采用某种版本的俾斯麦模式（德国、奥地利、瑞士、捷克共和国、韩国、荷兰）、贝弗里奇模式（英国、意大利、西班牙、丹麦、瑞典、挪威、新西兰），或两者的混合模式（法国、匈牙利、斯洛伐克）。
我说“几乎”，是因为美国的情况并非如此。
分担风险以避免灾难性毁灭的愿望似乎是根本性的。在制宪会议起草美国宪法的同一年（1787年）和同一个城市（费城），两位非裔美国牧师创立了美国第一个互助协会——自由非洲协会，旨在为该市的自由奴隶提供丧葬援助、寡妇和孤儿支持、病患护理、困境中的经济援助以及道德和社会支持。
这个概念传播开来。到 1920 年，三分之一的美国男性加入了兄弟会 ，这些兄弟会除了其他服务外，还提供“从摇篮到坟墓”的福利，包括医疗保健、病假工资和丧葬保险，每年大约只需一天的工资。
大约在同一时期，医院正在现代化 。医院不再仅仅是慈善支持的“贫困病患收容所”，为了进行提供外科手术和医学实验室等现代化服务所需的资本和运营投资，医院开始依赖收费而非慈善。这带来了一个问题：许多患者无力支付，这意味着许多医院无法收回费用。
这似乎是一个非常适合保险业的挑战。美国的保险公司已经对他们可以计算的风险收取保费，比如火灾、飓风，甚至因疾病造成的收入损失。然而，他们无法弄清楚如何承保医疗费用。问题在于医疗费用在被保险人的控制范围内；那些有保险的人可以选择购买更多、更昂贵的医疗服务，而费用由保险池承担。这种“道德风险”使保险公司远离健康保险。
保险公司没有动力承担这种风险，但医院有。他们是那些因患者无力支付而产生的坏账的最终承担者。
因此，在 1929 年，德克萨斯州贝勒大学的执行副校长贾斯汀·福特·金博尔仔细研究了他十年前为教师设立的成功病假基金的数据，以确定如何解决健康保险问题。他发现，该计划中的教师平均每月在住院费用上花费约 15 美分。“随着住院人数的增加，” 海伦·杰曼写道 ，“金博尔决定假设教师会使用三倍的金额；然后，为了安全起见，他向上取整，定为每月 50 美分。”作为每月保费的交换，教师可以在贝勒医院获得 21 天的住院护理。
在几个月内，75%的达拉斯教师加入了这项计划，该计划后来成为全国“蓝十字”计划网络的基础。到1940年，六百万美国人加入了蓝十字计划，为美国的私人保险奠定了基础。
尽管保险是私人的，美国医学协会仍将其视为“社会化医疗”而反对，担心失去对收费的自主权。由于这些计划仍在传播，医生们创建了自己的“蓝盾”计划，始于1939年的加州医生服务。
罗斯福总统在美国私人医疗保险诞生和大萧条时期入主白宫。罗斯福总统从不回避让政府为事物买单，他曾考虑将医疗保健国有化作为其社会保障计划的一部分，但并未付诸实施。美国医学协会本可以有力地论证这确实是“社会化医疗”，并可能因其反对而使社会保障计划受挫。
那么，这就是美国进入二战时医疗保险领域的状况。医疗保险正在发展，由个人支付，而不是雇主或政府。
然后，罗斯福总统冻结了工资，但没有冻结福利。
跟着激励措施走。公司不再能通过工资来竞争人才，而是通过提供养老金和医疗福利来竞争。
行政命令（EO）仅仅是行政命令，但在 1943 年，美国国税局（IRS）通过裁定员工无需为雇主提供的养老金和医疗福利纳税，从而将其编纂成法，在企业利润税达到 80-90%的时期放大了这一激励作用。
到1946年，30%的美国人拥有医疗保险，而1940年这一比例仅为9.6%。到1950年，980万美国人领取公司养老金，而1940年仅为400万。
战后时期，通过深思熟虑的政策选择，巩固了这一偶然形成的体系。1954 年《国内税收法》 正式将雇主医疗缴费的免税政策法典化，使其对企业而言可全额抵扣，同时将其排除在员工应税收入之外，从而形成了一项永久性的税收补贴，目前每年耗资超过 3000 亿美元。
到1958年，也就是我妈妈出生的那一年，大约75%的1.23亿拥有私人保险的美国人通过就业获得保险，这确立了一种有害的路径依赖，我们至今仍深陷其中。
自 1958 年以来发生了很多事情，但大多都围绕着这种雇主优先的路径。1965 年，林登·B·约翰逊总统签署了医疗保险和医疗补助的妥协方案，使其生效，该方案结合了民主党提出的医院保险（医疗保险 A 部分）、共和党提出的自愿医生保险（医疗保险 B 部分）以及扩大针对贫困人口的州计划（医疗补助）。面对 20 世纪 70 年代日益增长的医疗保健通胀，理查德·尼克松总统于 1973 年签署了《HMO 法案》，要求雇主提供健康维护组织（HMOs），如果当地有的话，HMOs 的网络更小、限制更多。
“管理式医疗”革命实际上在某种程度上是有效的 ，至少在财务上是如此：HMO 的参保人数从 1980 年的 910 万增长到 1995 年的 5820 万，在 1993 年至 2000 年间，医疗保健在个人消费中的份额实际上下降了 ，从 14.6%降至 13.6%。
但正如老话所说，“一分钱一分货”和“天下没有免费的午餐”。HMO 之所以便宜，是因为它们提供的产品更差。对成本的关注导致了轰动一时的暴行，比如“得来速分娩”，即女性在分娩 24 小时后就被送回家；癌症患者被拒绝实验性治疗；以及人们在等待网络外转诊时真的死亡。
在一个蓬勃发展、劳动力紧缺的经济中，员工要求选择权，他们也得到了。
雇主开始提供优选医疗机构（PPO）作为招聘武器，PPO 允许会员通过支付更多自付费用来使用网络外医疗机构。PPO 从 1988 年仅占计划的 11%增长到 2010 年代初成为主导模式。
然而，不出所料，随着 PPO 的出现，医疗保健通胀重新开始上涨。雇主保费在 1990 年代每年增长约 3%，而在 2000 年代每年增长 10-15%。现在，正如我们所了解的，您可能也痛苦地意识到，为四口之家投保平均需要 35,119 美元。
那么，我们是否只能承受人类历史上最大规模战争中，因特定情境而做出的决策所带来的后果？员工是否注定要忍受次优的医疗保障，而雇主则要永远面对不断上涨的成本？
我不这么认为，我之前埋下了一个小小的伏笔，现在我们来稍微浇灌一下。
回想一下，为了响应第 9250 号行政命令，雇主们开始提供医疗保险和养老金 。
你的雇主今天还为你提供养老金吗？
从固定收益到固定缴费
如果想用一张图表来概括 ICHRA 和 Thatch 的看涨理由，那就是这张图：
正如二战时期的决策导致了雇主赞助的、提供固定福利的保险的兴起，同样的决策也推动了固定收益养老金计划的增长。雇主无法提供工资或薪金增长，但他们可以免税提供固定福利的养老金。
他们也确实这样做了。从1945年到1975年，固定收益养老金计划的资产总额增长了近十二倍，从战争结束时的200亿美元增至三十年后的2350亿美元。
在固定收益养老金制度下，雇主向员工保证退休后每月支付特定金额，通常根据工资或薪水以及在公司的服务年限确定。雇主负责进行免税投资，以满足对员工的义务，无论市场表现如何或退休人员寿命多长。雇主承担所有投资风险，如果基金资产无法支付承诺的或固定的福利，雇主必须从其资产负债表中弥补任何不足。
回想起来，这是一个疯狂的承诺，不出所料，公司在养老金计划的重压下举步维艰。
到了20世纪70年代和80年代，多种因素共同作用，使得固定收益养老金对雇主来说变得不可持续，其中包括：
- **人们寿命更长：**1945年，美国人的预期寿命是65岁。到1975年，这一数字增加到72.5岁，到1985年增加到74.7岁。每增加一年寿命，虽然是件好事，但也意味着公司需要多支付一年养老金。
- **市场波动性更大：**1970年代的石油危机、滞胀和市场崩盘使公司面临风险。标准普尔500指数下跌29.7%，是美国参加二战前以来最大的年度跌幅。尽管回报率低迷且通货膨胀高企，雇主仍需向退休员工支付他们承诺的养老金。
- **来自无负担新进入者的竞争：**这一困境因以下事实而加剧：拥有数十年养老金负债的现有企业面临着来自新进入者的竞争，而这些新进入者没有这种拖累。在1970年代后期，克莱斯勒和伯利恒钢铁等众多公司都将养老金成本列为它们难以与外国竞争对手抗衡的关键原因。
- **新的 FASB 规则使问题浮出水面：**尽管如此，许多公司仍然可以隐藏其负债，只担心每月需要支付的金额。然而，在 1985 年，新的 FASB 规则要求公司在其资产负债表上显示养老金负债，从而向投资者揭示了巨额未拨备负债。
然而，一次愉快的意外是，政府无意中在 1978 年《税收法案》 中埋下了一个解决方案。 第 401(k)条是该法案中一个微小的条款，深藏其中，旨在解决高管奖金延期支付的特定技术问题：
“一项利润分享或股票分红计划，不应仅仅因为该计划包含一项合格的现金或递延安排，就被认为不符合第（a）款的要求。”
其精妙之处在于该条款没有提及的内容——它没有将其限制于高管，没有严格限制缴费金额，也没有阻止雇主匹配——宾夕法尼亚州的一位福利顾问特德·本纳（Ted Benna）抓住了这些遗漏，而《时代》杂志后来将这一天称为“ 改变世界的 80 天 ”之一。
本纳的计划结合了员工薪资延期、雇主匹配缴款以及现有的利润分享计划规则，创造了一种让普通员工和高管都能以税前资金进行储蓄并获得雇主匹配的机制。
美国国税局于 1981 年批准了本纳的解释，并在退休储蓄领域引发了一场风暴。公司很快意识到 401(k)计划一举解决了许多问题：
- 员工可以立即获得税收减免，而不必像养老金那样等待，并获得了对其投资决策的控制权。
- 雇主获得了可预测的成本，并且没有长期负债。
- **政客们**不分党派都喜欢它。共和党人喜欢个人所有权，民主党人喜欢扩大退休金覆盖范围。
从美国国税局（IRS）的解释发布后的短短两年内，到 1983 年，美国近一半的大公司都提供了 401(k)计划。到 1995 年，它们积累的资产超过了传统的私人养老金。 如今 ，“截至 2025 年 6 月 30 日，美国人在所有基于雇主的 DC 退休计划中持有 13.0 万亿美元，其中 9.3 万亿美元持有在 401(k)计划中。”
目前，超过四分之三的私人退休资产以固定缴款计划的形式持有，并且这一比例正在迅速增长。大多数固定收益资产是遗留计划中的遗留资金。如今，超过90%的私人退休计划资金用于直接缴款，我的预感是，那10%用于固定收益的资金是遗留公司无法摆脱的计划的一部分。你的初创公司不提供养老金。
那么，在关于医疗保健的深度探讨中，我为什么花了 850 字来谈论 401(k)呢？为什么上述所有内容都对 ICHRA 和 Thatch 有利呢？
ICHRA 有潜力对雇主赞助的医疗保健产生与 401(k)对雇主资助的退休储蓄所产生的影响。
这并非牵强附会。
1942年的《稳定法案》恰好催生了两个万亿美元的意外：雇主赞助的固定收益养老金和雇主赞助的固定福利保险。
两者都获得了巨大的发展。
两者都造成了非常相似的问题。
固定收益退休金计划造成的问题，通过自由市场对1978年一项最初未被充分重视的法规的回应而得到解决，该法规将行业转向了固定缴费。
由另一方造成的问题仍然未解决，且解决这些问题至关重要；一项未被充分重视的2019年法规，通过激励固定缴费，可能掌握着解决问题的关键。
医疗保健很复杂，但并非独一无二的复杂。市场也复杂得令人麻木。
从1975年一个人的角度来看，未拨款负债问题似乎几乎不可能解决。你不能仅仅通过希望就能让回报变得更好。你如何解决雇主、雇员甚至工会之间围绕退休福利的复杂协调问题？你的公司只是停止提供养老金。很好。猜猜看。你的员工会流失到提供养老金的公司。没有自上而下的解决方案。
但市场，在监管的推动下，可以发挥作用。只要给出激励，市场就会开始创造不可避免的结果。
因此，尽管医疗保健今天看起来无法解决，但有先例可循。如果点燃 401(k)之火的火石是 1978 年《税收法案》的第 401(k)条，那么将使医疗保健规模适中的火石可能是个人医疗保险报销账户。
介绍 ICHRA
个人医保报销账户（ICHRA）是一种固定缴费的医疗福利。雇主向员工提供免税津贴，用于支付员工在个人市场上选择的医疗计划。
ICHRA 是医疗保健领域的 401(k) 计划。它是一种清晰、可预测的雇主供款，员工拥有完全的选择权和自主权。雇主不再选择那些对普通员工来说“差不多”的计划，而是为每位员工提供资金，让他们能够选择最适合自己的方案。
这意味着，如果你年龄较大或预计当年会有孩子，你可能会选择使用全部津贴购买低免赔额的白金计划；或者，如果你年轻健康，你可能会选择高免赔额的青铜计划，并将余额用于符合条件的医疗费用，从眼镜到激光矫正手术再到治疗，不一而足。
如果运用得当，ICHRA 似乎是医疗保险的“圣杯”。那么，我问 Thatch 的政策主管 Bruce Johnson，为什么它们花了这么长时间才出现？
“直到 2010 年的 ACA（平价医疗法案）出台，我们才有了负担得起的个人市场，”他告诉我。“在政策层面，面对 80 年来一直采用的团体计划这种方式，ICHRA 的出现已经非常迅速了。”
健康报销账户（HRA）允许雇主设立一种税收优惠安排，用于报销员工符合条件的医疗费用和健康保险费。尽管自美国国税局（IRS）在 2002 年正式批准以来，HRA 就已经存在，但实际上并没有多少人使用它们。最初，员工没有太多好的选择来使用他们的 HRA 资金：大多数州的个人健康保险市场一片混乱，所提供的计划也存在各种问题。保险公司可以根据个人已有的疾病拒绝承保或收取过高的保费。没有承保保障，而且计划通常福利有限。
2010 年的《平价医疗法案》旨在创建一个强大的个人市场，并实际上扼杀了 HRA。
《平价医疗法案》确实创建了一个个人保险市场，其中包含新规定，禁止基于既往病史的歧视，标准化福利，并提供补贴，所有这些都通过一个崭新的网站（还记得 Healthcare.gov 的惨败吗？）来实现。
与此同时，其市场改革要求所有健康计划涵盖一系列“基本健康福利”，并禁止对这些福利设置年度美元限额。而 HRA（健康报销账户）从设计之初就带有年度美元限额（雇主贡献的固定金额）。这使得独立的 HRA 直接违反了 ACA 的规定。因此，大多数 HRA 不得不与传统的团体健康计划“整合”，这意味着它们只能用于支付自付费用，如共付额和免赔额，而不能用于支付个人健康计划。这剥夺了它们作为传统雇主赞助保险替代方案的主要优势。
为了应对这些限制，2016 年的《21 世纪治愈法案》创建了合格小型雇主 HRA（QSEHRA），这是一种专门针对小型企业的有限形式的 HRA。这是朝着正确方向迈出的一步，但仍有显著的局限性。它仅适用于小型企业，并且设有年度缴费上限。因此，其普及率有限。
但这个想法是好的，而且它获得了罕见的跨党派支持。
这简直是个小小的奇迹。特朗普总统上任后不久，就开始着手“废除并取代”平价医疗法案。当约翰·麦凯恩投了反对票，而米奇·麦康奈尔在一旁目瞪口呆时，这项努力失败了。
废除法案无望后，特朗普政府开始削弱《平价医疗法案》（ACA）。它在 2017 年的税收法案中取消了个人强制医保罚款。它缩短了开放注册期，并大幅削减了 ACA 市场营销预算。
但同年晚些时候，同一届政府启动了导致 ICHRA（个人医保报销账户）的程序，而 ICHRA 从根本上依赖并强化了 ACA 所创建的个人保险市场。
2017 年 10 月，特朗普发布了第 13813 号行政命令 ，题为《促进全美医疗保健选择和竞争》，指示财政部、劳工部和卫生与公众服务部部长制定法规，以扩大 HRA（健康报销账户）的使用和可用性。到 2018 年 10 月，他们提议制定法规，允许两种新型 HRA：
- **豁免福利 HRA：** 雇主可为团体计划供款最高 1,800 美元，用于支付自付费用和某些保费。
- **与个人保险计划整合的 HRA：** 这就是后来成为 ICHRA 的方案。
HRA 规则于 2019 年 6 月最终确定，包括 EBHRA 和新命名的 ICHRA，并于 2020 年 1 月 1 日生效。
当时看来，时机似乎糟透了。
仅仅几周后，COVID-19 就让世界陷入停滞。雇主解雇了数百万员工；当时情况非常糟糕，以至于我的第一篇“不无聊”文章之一， 熊彼特之风 ，试图为失业提出乐观的理由。人力资源部门最不想做的事情就是让剩下的员工转用未经测试的新健康计划，而医疗保健行业本身也处于危机模式。保险公司、经纪人和医院系统都在进行分流和求生。与此同时，ICHRA 所依赖的个人保险市场本身也一片混乱；没有人知道 COVID 会对风险池或定价产生什么影响。
事后看来，时机再好不过了。
COVID 以残酷的清晰度暴露了雇主赞助保险的弱点。数百万美国人在最需要的时候失去了医疗保险。
就我个人而言，我在 2019 年底辞职，2020 年 3 月感染 COVID 时，COBRA 医疗保险刚刚到期；失业且没有保险，我在我们布鲁克林的小公寓里熬过了那段日子，当时我们还不知道 COVID 会有多严重，而不是冒着支付未报销住院费用的风险。将医疗保健与就业挂钩的荒谬性，对我或对整个国家来说，从未如此明显。
疫情对保险公司来说也很糟糕。
“COVID 把一切都搞砸了，我们仍在处理其后果，”a16z 的 Julie Yoo 告诉我。“保险公司仍然无法预测整个系统的利用率。那些没有做手术的人现在正在做。那些在 COVID 期间没有进行癌症筛查的人现在正面临更晚期的癌症。”
推出新产品的绝佳时机。
不过，朱莉坦言：“每隔五年左右，就会出现一波‘这太贵了！成本不断上涨！’的呼声。但问题从未真正得到解决。”
我在 2022 年 1 月撰文介绍过的 Oscar Health 的马里奥也表达了谨慎态度：“我们以前也遇到过这种情况。ACA、私人交易平台。美国医疗系统表现出了惊人的惯性。”
但朱莉、马里奥以及我采访过的其他人，都认为 ICHRA 确实会有所不同。
“这一切都与解决方案的实用性有关，”马里奥解释道，“私人交易平台不实用，因为员工必须去找运营商谈交易。ICHRA 更实用。”
朱莉也持乐观态度。“在过去的两到五年里，各种因素汇聚在一起，打破了壁垒，”她说，“现在我们开始看到真正的创新发生。”
Thatch 应运而生。
Thatch 的 ICHRA 之旅
当 Will Manidis 第一次向我介绍 Chris 和 Adam 时，以及当 Not Boring Capital 投资 Thatch 时，他们正在构建一种让患者能够参与精准肿瘤试验的方式。
对他们来说，这个问题是切身相关的，因为克里斯和亚当都曾因癌症失去父母，而他们在癌症研究、生物技术、医疗保健和金融科技领域的工作经验，使他们具备了解决这个问题的独特优势。
然而，正如克里斯在 Pear Healthcare Playbook 播客上所说，在与癌症患者交流后，他们意识到大多数患者实际上并不是在寻找新的临床工具。他们喜欢自己的肿瘤医生。他们不断提到的是，支付医疗费用既令人沮丧又昂贵。对于一个在医疗保健和金融科技领域经验丰富的团队来说，这似乎是他们可以解决的问题。于是他们又开始与人们交谈。
那年九月，他们曾一度要求我在推特上分享他们正在做的事情，以便他们能找到更多人交流。我从未收到过如此多的请求。显然，他们触及到了某个痛点。
那不是临床试验。而是与医疗保健支付相关的事情。
在他们弄清楚那到底是什么的时候，克里斯和亚当还在处理所有新公司启动和运营所需的行政事务，比如为其不断增长的员工队伍购买保险。
经验塑造意识。意识塑造现实。
数百万人经历过为公司办理保险的经历。几乎所有人都觉得这在某种程度上是痛苦的。其中试图对此做些什么的人的比例趋近于零。
“对雇主来说，医疗保健支出是预算中排名前五的项目之一，他们无法控制，而且它总是在上涨，”曾任谷歌首席人力资源官（CHRO）的拉斯洛·博克告诉我。他是现代硅谷人才实践的奠基人之一。“每年，安泰都会发一封邮件说，‘今年保费要上涨 8%或 12%。’初创公司总是现金紧张，而医疗保健是他们完全无法控制的一个杠杆。”
然而，凭借他们独特的经验，克里斯和亚当意识到他们或许能够施加一些控制。
克里斯和亚当之所以独特，首先在于他们近乎不敬地相信医疗保健是可以被修复的。他们从小就看到医疗系统并非总是有效，因此不像其他人那样对其抱有宗教般的敬畏。尽管现代医学是一个奇迹，但我们围绕它建立的系统可以而且应该得到改进。
“我真的认为我们今天在医疗保健领域没有那么多企业家，因为你怎么可能想要颠覆你所崇敬或高度尊崇的事物呢？”克里斯在 Pear 播客上说，“有时，早期的糟糕经历会打开一扇窗，让我们质疑那些我们习以为常的事情。”
正是这种信念，让克里斯和亚当最初投身医疗保健领域，也正是这种信念，让他们决定共同创立一家公司来改善这个系统。
然后，发生了一点幸运的巧合，或者说同步性，那就是在恰当的时机，他们都经历了糟糕的健康保险体验。
克里斯辞职创办 Thatch 的那周，他跟腱断裂了。手术后，他去接受物理治疗，却被告知无法进行，因为他的保险公司追回了治疗费用，并说他欠了 20,000 美元。处理保险问题几乎和撕裂连接小腿和脚跟的肌腱一样痛苦。
克里斯一瘸一拐，无法进行物理治疗，但他仍然要经营一家公司，这意味着要招聘员工并为他们提供保险。Thatch 从一开始就是一家远程公司，成立时正值疫情期间，这给本已复杂的过程增加了难度。
最初，Thatch 选择了一个基于克里斯居住地奥斯汀的保险计划，但即使对于一个小型早期团队来说，这个计划也并不适合所有人。一名员工想继续使用 Kaiser，他过去的工作中一直使用并喜欢 Kaiser（Kaiser 是人们喜爱的医疗系统中的一个罕见例子；它既是医疗系统又是保险公司，其激励机制与患者的利益一致）。另一名在纽约的员工发现，该计划不覆盖她的任何医生，包括她多年来一直看的主治医生。一刀切的计划几乎不适合团队中的任何人。
于是他们改变了计划，在此过程中，克里斯和母亲在日本度过了一次期待已久的难得假期，却收到了员工的短信，抱怨他们无法看医生或取药。在过渡期间，保险失效了。在世界的另一端，克里斯在东京时间凌晨3点醒来，打电话给保险公司，要求恢复保险（他当然不能在线办理）。
他们一直在寻找一种适合员工的方案，这让他们在与客户沟通以确定 Thatch 应该开发什么产品时，感到后台工作令人烦恼。
就在那时，克里斯和亚当了解到了 ICHRA。
这项规定恰好解决了他们刚刚经历的那些问题——不合身的保险、失效的过渡、员工无法继续看他们的医生——以及如果公司发展壮大，他们将不可避免地面临的成本不可预测性问题。
但 ICHRA 的实施过于复杂，即使是拥有深厚医疗保健和金融科技经验的他们，也难以使其奏效。如果他们都无法轻易解决，普通企业就更不可能成功了。
凭借经验积累的认知，克里斯和亚当意识到 ICHRA 的时机已到，他们可以推动其发展。
ICHRA 为何现在兴起？
我是一个简单的人。我认为评估一家初创公司时最重要的问题是“为何现在？”正如我在《 更好的工具，更大的公司 》中所写：
人们很聪明。我们已经解决了在现有工具下可能解决的大部分挑战，尽管我们有时会自作聪明，但总的来说，我们还是擅长解决问题的。因此，我们不断创造新工具来应对新挑战。
这就是为什么投资者喜欢问：“**为什么是现在？**” 是什么新技术（或新法规、社会变革，但主要是技术）让你现在能够比人类历史上任何人都更好地解决这个问题？
在那篇文章中，我轻视了监管和社会的变迁，因为绝大多数大型初创公司的成功都源于技术变革。这就是为什么我一直专注于垂直整合者和硬科技公司； 电气堆栈中各项技术的成本持续下降，性能持续提升，使得公司能够基于比现有产品更好、更快、更便宜的产品来建立。我们拥有软件和互联网已经有一段时间了；大多数可以用软件解决的最大问题都已经被解决了。
然而，监管和社会的变迁偶尔会创造条件，利用现有技术构建真正庞大且对社会至关重要的事物。
我相信 ICHRA，以及我们正在崩溃的医疗保健系统，就是这样的机会之一。我将阐述 ICHRA 的“为何是现在”，然后介绍 Thatch 如何抓住并加速这个罕见的机会，以改变一个数万亿美元的系统。
首先，我们需要了解为什么这样的事情还没有发生，为什么，正如马里奥所说，“美国医疗保健系统表现出惊人的惯性。”具体来说，为什么大多数公司还没有从团体保险转向个人保险。
当我向克里斯和亚当提出这个问题时，克里斯给了我一个简单的思考方式。“转向新型保险计划的转换成本非常高，”他说，“所以公司除非保险成本上涨得更快，否则不会转换。”
这一见解对于思考谁将转向 ICHRA 以及何时转向 ICHRA 非常有用。对于大多数企业来说，决定为员工提供哪种健康保险计划是基于每月每位员工提供一定水平的保险所需花费的成本。
这张图显然过于简化了。实际上，有太多的变量，我不得不把它们放在脚注 1 中以保持流畅性，即使在脚注中，我可能也只捕捉到了大约 5%的复杂性。
所有这些都表明，这张图表并非完全准确，因为不可能制作出一张既易懂又准确的图表。但它是一个有用的模型，大致代表了当今的现状：
- 团体保费相对于个人保费越高，以及使用 ICHRA 越容易，公司就越有可能进行转换。
- ICHRA 对小型企业来说非常有意义。
- 它也开始对中型市场企业有意义。
- 对于大型企业来说，这还没有意义。
从这个简单的模型中，我们可以开始尝试不同的变量，并理解 ICHRA 的“为何是现在？”，或者更具体地说，ICHRA 何时对哪些类型的企业有意义。
ICHRA 最大的“为何是现在”的原因很简单，那就是为员工购买保险对雇主来说变得越来越昂贵，而且这种增长是不可预测的。
克里斯说，从大约 2010 年到 2024 年，我们一直处于低通胀环境。由于医疗保健成本通常比通胀高出 2-3%，因此公司一直看到其成本上涨 6-7%，这与 2025 年美世医疗指数的平均水平一致。
然而，如今，团体保险变得如此昂贵，以至于它正在克服转换成本。
9 月初，《华尔街日报》发表了一篇文章，题为 《企业医疗保险成本将创 15 年来最大涨幅》，其中分享了福利咨询公司的调查结果，这些调查发现雇主预计其医疗保健成本将在 2026 年上涨 9.2-9.5%。
这些都是平均值。克里斯告诉我，一些小公司的医疗保健成本一年内上涨了 30%。《华尔街日报》采访了拥有 20 名员工的 Kall Morris Inc.首席执行官特洛伊·莫里斯，他说，在去年上涨 9%之后，他公司医疗计划的成本从 8 月 1 日开始的一年里又增长了 20%。
现在成本上涨速度比以前快，有许多常见的原因：
- **通货膨胀：** 医疗保健成本是超级通货膨胀的，所以当通货膨胀加剧时，医疗保健成本增长得更快。
- **新冠疫情的遗留影响：** 如前所述，医疗系统仍在应对新冠疫情的余波。人们正在接受他们此前推迟的治疗，并处理因治疗延误而导致的健康问题，例如工作年龄人口中癌症发病率的增加。
- **GLP-1 类药物：** 尽管大多数雇主不为减肥目的的 GLP-1 类药物提供报销，但这类药物的普及和高昂费用正让那些为减肥以及糖尿病和肥胖等符合条件的疾病提供报销的雇主不堪重负，而符合条件的人数非常庞大！根据[KFF](https://www.kff.org/private-insurance/issue-brief/glp-1-drugs-and-employer-sponsored-health-coverage-whats-at-stake-for-employers-and-enrollees/)的数据，“根据美国食品药品监督管理局（FDA）目前的适应症，2/5 以上（42%）65 岁以下拥有私人保险的成年人可能符合使用 GLP-1 类药物的条件。”
- 管理成本： 我们最新一期关于 Ramp 的深度分析中讨论过那张图表，它显示自 2010 年以来，医疗管理人员数量的增长速度远远超过了医生数量的增长速度。
自那以后情况变得更糟。根据 “全国健康计划医生组织”的数据，“自 1970 年实行管理式医疗以来，美国的医生数量增加了约 200%。但医疗管理人员（行政人员）的数量增加了 3800%以上…… 现在，美国每位医生对应 10 名行政人员。” 像预先批准这样的措施，本意是为了降低成本，结果却增加了管理预先批准等事务所需的人员数量。
然后是人工智能，它有望在某个时候帮助解决其中一些问题，但目前，它主要让保险公司的生活变得更加昂贵。a16z 的朱莉指出，“突然之间，由于人工智能，医疗服务提供者非常擅长提交索赔并获得报酬。”
像 Abridge 这样的公司，提供“企业级临床对话 AI”，它们以让医生生活更轻松的理念进行营销，但它们销售的理念是，如果 AI 监听提供者的所有对话，它就能捕捉到提供者应该开具账单的所有内容并进行适当编码。
V Bento，Sword Health 的创始人，解释说医疗保健解决方案只有在符合医疗保健世界面临的经济现实时才能获得广泛采用。“它们要么开辟新的收入来源，要么降低成本，”他说，“而且它们必须在不损害护理质量的情况下做到这一点。这是解决方案获得采用的唯一途径。”
“在财报电话会议上，医疗保健公司高管们谈到供应商在索赔提交方面做得更好了，这基本上承认了人们的报酬过低，”朱莉告诉我。“如果他们真的必须支付索赔，现有的医疗保健系统将会崩溃。”
“所有这些奇怪的深奥事物正在造成一个彻底的临界点，需要重新设计保险，”她继续说道，提到了医疗保险中的风险调整修正及其相关的滥用，以及在医疗补助中发生的同样情况。这一切都非常复杂。她的简单结论是：
“（现有医疗系统中的）一切都在崩溃。”
崩溃是什么样子？
这看起来意味着更高的保费和更强的寻找替代方案的意愿。
《华尔街日报》写道 ，面对如此疯狂的增长，“WTW（韦莱韬悦）今年夏天进行的一项调查主要针对大型雇主，结果发现 60%的雇主计划在未来几年内考虑更换其医疗保险公司或药房福利管理机构。调查还发现，近三分之一的受访雇主优先考虑新的计划设计，其中可能包括限制接触某些医生或医院等方面的改变。”
正如克里斯所说，医疗保健成本的上涨远远超过了转换成本。六成大型雇主计划在未来几年内更换供应商。与此同时，雇主们正寻求限制其计划以降低成本，这与 HMO（健康维护组织）的策略如出一辙。当员工不可避免地对有限的医疗服务提供者选择感到不满时，他们应该要求提供更多选择的计划。
久而久之，这会形成一个良性循环，或者一个恶性循环，取决于你站在哪一边。
那么，为什么是现在？
首先，是监管。ICHRA 提供了一种急需的替代方案，取代了五年前尚不存在的团体计划。
其次，是社会变迁。
新冠疫情、人工智能、GLP-1 药物、行政臃肿……本十年所有最热门的流行词汇共同作用，导致医疗成本上涨速度超过过去二十年，提供了克服企业惰性所需的动力。
最重要的是，结果仍然不尽如人意，激励机制仍然错位！保险公司不愿为 GLP-1 药物买单，因为他们无法在十年后从更健康的会员身上获益。他们不愿为癌症筛查买单，因为另一个保险公司将从他们出钱挽救的生命中获利。投入了这么多钱，却甚至没有很好地用于保持我们的健康。
这就是为什么，Function Health 的乔纳森说：“这不是一种趋势。这是一场演变。人们第一次获得了对自己健康的掌控权。这是一场正在政治、政府和文化领域发生的变革。”
他说：“事实是，这是一场文化运动。它既是文化上的，也是技术上的。”
但另一个事实是，ICHRA 也面临挑战。它的管理极其复杂，这种复杂性超出了大多数企业独自管理的能力。
克里斯和亚当在首次尝试为 Thatch 实施 ICHRA 时意识到了这一点，这就是他们决定让 Thatch 致力于让 ICHRA 发挥作用的原因。
ICHRA 基础设施
理解 Thatch 最简单的方式是将其视为 ICHRA 的基础设施。
ICHRA 的魅力在于它提供的选择。
ICHRA 的复杂性在于它提供的选择。
首先，ICHRA 允许雇主向员工提供免税资金，用于购买他们选择的任何个人保险计划。然而，有数百家保险公司，如果没有软件来简化流程，弄清楚选择哪一家将会是这样的。
- 雇主告知员工，他们每月有1000美元可用于医疗保健。
- 员工逐一访问各保险公司的网站，获取每个计划的信息。
- 员工制作了一个电子表格或类似工具来比较这些计划。
- 员工选择了一个计划，并用自己的信用卡支付保费，每月预付数百美元。
- 员工每月提交报销收据。
- 雇主将收据录入工资系统进行报销。
- 员工如果知道，会跟踪扣除保费后还剩多少钱可以用于其他承保的医疗服务，弄清楚具体哪些服务在承保范围内，用自己的信用卡支付这些服务，然后提交收据。
- 雇主确定这些费用是否确实已报销，如果已报销，则向员工支付报销款。
- 雇主负责管理提供 ICHRA 所需的持续报告和合规事宜。
当克里斯和亚当开始考虑向他们的团队提供 ICHRA 时，他们研究了其他旨在简化这一流程的公司，例如 TakeCommand 和 Remodel。这两家公司都成立于 2010 年代中期，旨在帮助公司管理早期的 HRA 和 QSEHRA，但克里斯和亚当意识到，这两家公司都没有建立使流程无缝衔接的基础设施。在大多数情况下，它们只是经纪人、承运商和雇主之间基于 Excel 的中间环节；聊胜于无，但并不适合 Thatch。考虑到服务客户的高昂人工成本，它们忽略了 Thatch 早期所处的员工人数少于 20 人的市场细分领域。
Index 的 Jahanvi 从很早的时候 Oscar 的 Mario 告诉她 ICHRA 之后，就一直在寻找相关的投资机会。但她一直没有找到值得支持的项目。
“早期的 ICHRA 公司都是非常复杂的服务型企业，只关注成本节约，”她说。“成本节约并不是唯一重要的事情。我曾与经纪人交谈，他们告诉我，即使通过 ICHRA 找到了不错的节约方案，管理起来也太困难了，尤其是在工资支付和期望员工垫付保费方面。”
“我们曾尝试向自己的员工提供 ICHRA，”亚当说，“然后意识到它完全是坏的。”
然而，至关重要的是，他们注意到它坏掉的方式并非那种“医疗保健坏了，你还能怎么办”的方式，而是他们熟悉的方式。它坏掉的方式就像亚当在 2015 年加入 Stripe 时金融服务坏掉的方式，但更糟糕一点，或者就像他十年前在 Humana 担任企业信息安全四年后离开时医疗保健软件坏掉的方式。
“当我来到 Stripe 时，”他说，“我曾认为金融服务和医疗保健同样糟糕，两者都有非常糟糕的 API。” 这对医疗保健来说太客气了。“医疗保健通常甚至没有 API。”
他让我设想一个光谱，你可能与之互动的所有不同机构都存在于这个光谱上。一端是“极其开放”的公司，它们拥有开放的 API，任何人都可以与之集成。加密货币可能是这里的极端例子。金融机构处于中间；它们的代码库可能是 COBOL，但它们乐于集成。另一端是那些设计出无法在不与人交谈甚至不签订企业协议的情况下进行集成的系统的公司。医疗保健就属于这一类。
在 Stripe 投入七年时间解决“非常复杂”的金融服务集成问题后，为什么不尝试解决“几乎不可能”的医疗保健集成问题呢？
在与客户交流并处理他们自己的保险难题一年后，克里斯和亚当决定这样做。他们没有急于推出一个临时解决方案，而是花了一年多的时间深入系统内部，重新连接一切，使它们能够相互通信。
“我对 ICHRA 的看法是：这确实是一个产品问题，而且市场时机非常重要，”Jahanvi 告诉我。这两个想法——产品和时机——是相互关联的，它们解释了 Thatch 的策略，其大致内容如下。
Thatch 作为 ICHRA 聚合器
ICHRA 的主要优势在于选择。数千家公司的雇主可以从数百种方案中选择最适合他们的保险计划和医疗福利。
这意味着 ICHRA 需要一个中立平台，连接系统中所有相关方。
ICHRA 最大的机会，如果 ICHRA 能像我预期的那样重要，甚至可能是整个医疗保健领域最大的机会，就是构建 ICHRA 聚合器 。
在 《定义聚合器》 一文中， 本·汤普森描述了聚合器的三个层级，以及第四个“超级聚合器”分类。
所有聚合器都具备以下三个特征：
- 与用户建立直接关系
- 服务用户的边际成本为零
- 需求驱动、获客成本递减的多边网络
“聚合的根本在于拥有用户关系并能够扩展这种关系，”汤普森写道，“也就是说，根据聚合者与供应商的关系，聚合有不同的层次。”
一级聚合器，如 Netflix，获取其供应。二级聚合器，如优步，不拥有供应，但在将供应商引入平台时会产生交易成本。它们“通常在对供应商的质量和安全有重大监管担忧的行业中运营”。三级聚合器，如谷歌，不拥有供应，在获取供应时也不产生交易成本。
Thatch 是一个典型的二级聚合器。
它与用户有直接关系。 员工和雇主通过 Thatch 的应用程序、卡片和门户直接互动，选择并支付计划和医疗服务。
它的边际成本几乎为零。Thatch 的核心产品是软件和支付渠道（API、卡片、自动化注册/薪资流程），这些都可以进行数字化扩展。相对于承运商和提供商承担的基础保险支出，每个新增的雇主和员工只增加极小的可变成本。
它具有需求驱动的多边网络效应，且获客成本不断降低。 Thatch 通过其市场聚合了雇主和雇员，以及承运商、经纪人和健康服务（例如 Sword、Oura、Prenuvo）。随着需求的增加，更多的供应商会整合进来，提供更多的产品，从而强化飞轮效应。
它之所以是第二级，具体来说是因为它不拥有其供应——保险计划、供应商或服务——但它确实会产生交易成本，以整合的形式将供应引入网络，通常是与那些很少进行整合的公司合作。
正如汤普森所写，短期内，“这限制了供应增长，最终也限制了需求增长。”然而，从长远来看，这使得 Thatch 更具防御性。
对于 Thatch 来说，这意味着花费一年时间直接与全国许多最大的承运商以及 ADP（及更多）等薪资提供商建立整合，更不用说支撑这一切的金融和合规体系了。
由于运营商看待集成的方式，Thatch 通过抢占先机，可能成为每个运营商唯一或仅有的三家集成平台之一。缺少 API 在成为护城河之前是一种痛苦。薪资方面也是如此。从产品角度来看，薪资提供商的网站显示 100 种医疗保健选项是没有意义的；他们只想展示最好的。
“我们做了一件与众不同的事，”亚当说，“那就是我们一开始就构建了所有自助服务功能。任何企业都可以访问 Thatch，连接他们的银行和薪资系统，设置预算，并在不到 10 分钟内开始使用。”
由于这些早期选择，Thatch 能够服务整个 ICHRA 市场，包括那些今天最需要它但最不具备自行管理能力、且一直被现有 HRA 平台忽视的少于 20 人的公司。如今，65% 的保险流程已实现自动化，并有望达到 90%，因此 Thatch 不会像其他公司那样承担服务小客户的高昂成本。
对于大型客户——从 Jersey Mike's 到中型卡车运输公司再到领先的 AI 实验室——Thatch 的销售团队可以帮助他们仔细考虑转换计划类型并将责任转移给个人员工的所有复杂细节。
在 Thatch 和 ICHRA 的早期阶段，公司几乎完全专注于客户体验。他们相信，这将启动一个类似亚马逊的飞轮，使 Thatch 和 ICHRA 都成为必然。
因为 ICHRA 尚未完全成为必然。
ICHRA 面临的挑战
首先，尽管它得到了共和党和民主两党的支持，但它始终存在被扼杀的可能性。医疗保健是一个分裂的政治问题，正如克里斯所说，“ICHRA 的福祸都在于它与 ACA 挂钩。”
它是一种福祉，因为它利用并分享了 ACA（《平价医疗法案》）个人市场的风险池。它也是一种诅咒，因为 ACA 是本世纪迄今为止最激烈的政治议题之一。
更实际和直接地说，个人费率与 ACA 的个人市场挂钩。随着这些市场的增长，费率应该会下降；ICHRA 是 ACA 风险池的一部分。然而，与此同时，费率也受制于政治交易。在我写这篇文章的时候，美国政府刚刚进入停摆，很大程度上是因为民主党反对共和党终止 ACA 保费税收抵免的计划，这可能会使个人费率上涨 2-3%。
Thatch 公司的加里·丹尼尔斯告诉我，保险业的一切都“关乎销量”，而 2026 年可能会因为政策不确定性而导致销量不佳。如果人们认为费率会上涨，那么个人计划对市场中较少的人来说才具有经济意义，这意味着风险池会缩小，从而导致费率实际上会上涨。加里说：“成本永远是核心驱动因素。”
尽管如此，这些抵免政策似乎仍有可能在年底前延长。Kalshi 预测市场对延期的预测概率从 7 月份的 15% 低点上升到停摆前的 79%，目前仍保持在 71%。
事实上，政府加速采用 ICHRA 的可能性越来越大。
虽然在“大美法案”的后期谈判中，将 ICHRA 立法为“CHOICE”并为雇主提供每名员工每月 100 美元的 ICHRA 注册税收抵免的条款被取消，但一项独立的 CHOICE 法案，包含税收抵免，似乎可能即将提交审议。两周前，另一项法案，即 2025 年小企业健康选择意识法案 ， 被提出，该法案将要求 SBA 向小企业提供更多关于 ICHRA 的宣传和教育。
如果其中一项或两项都通过，Thatch 将处于令人羡慕的地位：政府将向小型企业推广 ICHRA，并通过税收抵免激励其采用。由于 Thatch 多年来一直致力于构建自助服务基础设施，因此如果这种情况发生，它将最有能力应对涌入的需求。
加里告诉我，他通常晚上很快就能睡着，但让他夜不能寐的是如何在不搞砸的情况下处理如此大的工作量。
当你搞砸了，人们无法注册，他们有一个生病的孩子，而你却帮不上忙……你所能做的最糟糕的事情，就是在人们需要帮助时对他们造成负面影响。我提醒我们的人： 我们的首要任务是不要搞砸这种体验。
幸运的是，业内没有其他人能像亚当那样建立起这样的系统。我们可以报价、安装，并获得令人难以置信的体验，而无需任何人工参与。
这项技术将至关重要。加里说，如果今年通过一项“选择法案”，2025 年小企业业务量可能会比预期高出 4 倍，所有这些都将挤在年底的最后几个月。我们以前见过这种需求对医疗保险系统造成的影响。幸运的是，亚当和他建立的团队比最初的 healthcare.gov 的开发者要好得多。
无论是受法案驱动还是随时间推移，规模都将是解决 ICHRA 面临的另一个主要挑战的关键： 计划质量和覆盖范围限制 。
如今，个人健康保险市场面临着根本性的逆向选择问题，这严重限制了计划质量和覆盖范围选择。截至 2024 年，约有 2400 万美国人参加了 ACA 市场计划（不到美国总人口的 8%），保险公司在一个受限的风险池中运营，这使得提供全面的福利在财务上不可行。
这是一个真正的问题。当 Oscar 的马里奥最近问一位创新型人力资源主管为什么他们还没有提供 ICHRA 时，得到的回答很直白：“所有的 ACA 计划都很糟糕。它们免赔额高，不覆盖某些药物。”
他告诉我，虽然有一些很棒的计划——Oscar 的全部业务都是个人市场计划——“但与大型团体计划相比，这仍然是一个真实的论点。以生育福利为例；没有一个 ACA 计划提供体外受精。”
经济学原理很简单：当任何保险公司提供生育保险等增强福利时，它们会立即吸引不成比例的高成本会员，而没有足够的健康参保人来平衡风险，从而形成不可持续的“死亡螺旋”，迫使它们要么取消福利，要么完全退出市场。“如果你是当地唯一提供体外受精的计划，”马里奥解释说，“所有需要体外受精的人都会找你，然后你就会入不敷出。”
更普遍地说，马里奥是 ICHRA 的坚定支持者，也是最初让贾汉维接触 ICHRA 的人。他担心 ICHRA 可能会被视为“这种低端颠覆性的东西，成为雇主的一种廉价选择。”
然而，这并非必然。当我问他将如何解决试管婴儿问题和廉价计划问题时，他指出 Thatch 作为聚合者的作用。
“Thatch 需要去找雇主，告诉他们，‘如果你想提供 ICHRA，并且不喜欢你当地的网络——药品、医生等等——我会去找奥斯卡、联合航空以及其他任何公司，让他们为你设计计划。’”
这是一个关键点！基础设施很重要，但基础设施本身无法修复一个崩溃的 5.6 万亿美元系统。重要的是 Thatch 的聚合如何重塑供应。
Thatch 如何助力 ICHRA 规模化取胜
我投资 Thatch 已经三年多了，每次和创始人交流，我都对这家公司更加充满热情。
但正是这种认识——通过汇聚需求并赋予个人选择权，他们可以影响医疗保健资金的流向——让我相信这项投资将带来丰厚回报，并且这家公司将重塑美国医疗保健。
作为聚合器，最强大的特质之一是控制需求可以重塑供给。
优步不雇佣司机，但其评分系统激励司机提供一定水平的服务。爱彼迎不拥有房屋，但其评分系统激励房主提供尽可能最好的体验。谷歌不拥有其索引的网站，但有一个完整的行业——搜索引擎优化，其工作是按照谷歌算法喜欢的方式塑造网站。每个聚合器都存在类似的动态。
同样，每个聚合器都推动并受益于规模。优步上的司机越多，等待时间越短，体验越好，需求越大。爱彼迎上的房屋越多，特定市场中的选择越多，体验越好，需求越大。从司机或房主的角度来看，优步或爱彼迎上的客户越多，上线并提供更好体验的信号就越强。
Thatch 背后的核心理念是，通过员工出资的个人市场，医疗保健领域也能出现类似的动态。
当今个人市场的核心问题是规模和逆向选择。
个人市场有 2400 万成员，而雇主赞助的团体保险覆盖了 1.54 亿人。这 2400 万人中，许多人今天无法获得雇主保险，因为他们失业、是零工、处于换工作期间，或者有既往病史并需要 ACA（平价医疗法案）保护。简而言之，他们收入较低，承保成本更高。
这造成了一个恶性循环。由于风险池倾向于病弱和贫困人群，保险公司会采取防御性定价。更高的价格会吓跑那些有其他选择的健康人群。风险池变得更糟。计划变得更昂贵，提供的福利也更少。这个循环持续下去。
但 ICHRA 通过将有工作的受保人纳入个人市场，打破了这一循环。
数学很吸引人。如果雇主市场中哪怕只有 10%转向 ICHRA，那也将为个人风险池增加 1500 万人，增长 60%。更重要的是，这些正是保险公司想要的客户：有工作，收入稳定，而且至关重要的是，他们拥有各种健康需求，这使得保险在精算上是合理的。
正如 Thatch 在内部战略备忘录中解释的，“保险的基本原则很简单：风险池越大，定价越好，由于竞争加剧，选择也越优。”
将这一洞察与我们之前提出的观点——即对于许多小型企业和越来越多的中型企业来说，采用 Thatch 的 ICHRA 目前是一个更好的选择——结合起来，我们可以将 Thatch 理解为一系列飞轮，因为它增加了覆盖的成员数量。
Chris 和 Adam 在谈论他们的业务时提到了一个类似亚马逊的飞轮：
客户体验越好，我们的雇主和会员基础增长就越快，这反过来又会吸引承运商和市场合作伙伴加入平台，提供更好、更便宜的产品。这些更好、更便宜的产品（相对于传统团体产品而言）将吸引更多雇主及其会员，从而推动飞轮效应持续运转。
由于保险的运作方式，这里有点曲折。由于风险池通常基于群体规模，并且池规模会影响价格和选择，你可以将这个飞轮视为在逐渐扩大的市场中旋转，几乎从一个市场获得足够的动力来应对下一个市场。
这是理解 Thatch 的另一个至关重要的点。
由于他们所构建的基础设施，Thatch 能够从市场的小端开始。 这是唯一可行的方式。 当公司刚起步时，ICHRA 对大型雇主来说没有意义，除非中小型公司首先加入 ICHRA，否则它永远不会成功。
通过从市场的小端入手，Thatch 创造了最终也能占领大端的可能性。
因此，如果美国有 900 万到 1000 万会员通过小型团体计划获得保障，而 ICHRA 已经比许多小型团体计划更实惠，并且提供更好的选择（以及更个性化的选择），那么 Thatch 首先要做的就是构建基础设施，以消除 ICHRA 的复杂性，并使小型雇主能够提供更好的计划，即使这些计划仍然比中大型公司提供的计划更昂贵，选择也更少。
随着 ICHRA 通过 Thatch 将更多成员从小团体风险池中抽离（这些风险池已经因水平资助产品将优质风险抽离而不断萎缩），这将产生双重效应：它将为 ICHRA 带来更低的价格和更好的选择，而小团体计划则面临更高的价格和更差的选择。 这将加速从小团体计划向 ICHRA 的过渡。
随着更多小型雇主转向 ICHRA，价格将持续下降，选择将持续增加。这不仅是由于保险精算，也是因为更多的保险公司和医疗服务公司将通过 Thatch 提供更多更好的计划，因为他们知道市场存在需求。
这并非纸上谈兵。我们已经能看到飞轮效应的早期迹象。Oscar 正在为 ICHRA 人群设计定制计划。美国最大的健康保险公司之一 Centene 正在开发 ICHRA 专属产品，并与 Thatch 和 Quickbooks 合作，将 ICHRA 引入小型企业 。区域性的蓝十字蓝盾公司正在组建专门的 ICHRA 团队。
随着价格下降和运营商提供更多方案，ICHRA 将在中端市场团体计划中更具竞争力，而下一个飞轮也将开始转动。
随着 Thatch 和 ICHRA 吸引更多成员，价格下降，选择增多，它们开始从大型团体和自保计划中吸引成员，而这些计划覆盖了市场一半以上的人口， 根据 KFF 的数据，这一比例为 58%。
今天看来，Thatch 不太可能将 ICHRA 推向大型市场。目前 ICHRA 的总会员数甚至比不上一些大型公司。
但归根结底，这确实取决于成本和覆盖范围（以及转换成本，公司规模越大，转换成本越高）。
如果雇主能提供相同价格但覆盖范围相同的计划，甚至能以更高价格提供定制化计划以获得更好覆盖，Thatch 相信它能凭借体验取胜。让个人选择如何花费自己的医疗费用，可以解决即使是目前最顶级的计划也面临的问题。
亚当对此深有体会。Stripe 提供的医疗计划堪称一流。
“Stripe 拥有大约 8000 名员工，在医疗保健上投入了巨额资金。我们有信诺白金 PPO 选项和凯撒选项，还有 Lyra Health 这样的心理健康服务和 Color Genomics 这样的基因检测服务。”
但他仍然表示：“提供所有这些福利需要一个福利团队将它们整合在一起，并研究如何在不同市场提供所有这些治疗师。但即便如此，如果我的治疗师仍然不在覆盖范围内……那就没办法了。”
即使在大公司，有些人会想要特定的治疗师，有些人会想要 GLP-1 药物，还有些人会想要 Eight Sleep 智能床。有些人年轻单身；有些人则有八口之家。自上而下地设计出适用于所有人的方案是一项不可能完成的任务。即使是无意中，你也可能会错过一些人真正想要的东西。
谷歌也经历过类似的事情。拉斯洛说，当他在谷歌管理人员团队时，他们对四级药物的报销比例做了一个小小的改动，结果惹恼了许多员工。这确实是个冷门知识，但保险公司将药品分为不同等级。一级药物可能是流感药或青霉素这类：广泛使用、成本低廉且易于提供。二到四级药物则越来越昂贵，需要更多的审批。
“福利团队没多想，就修改了四级药物的报销比例。用的人不多，所以我们提高了自付额，”他回忆道。“结果发现，其中一种四级药物是男同性恋者为降低感染艾滋病几率而预防性服用的药物，所以那个群体觉得自己被针对了，他们非常愤怒。”
这是一个错误，但他不确定在谷歌的规模下如何真正避免。“我不知道你如何能弄清楚一堆计划中四级保险报销是多少，”他说。“Thatch 所做的就是允许雇主说这是我们每位员工的美元预算，并允许员工说，用这笔钱，根据我的需求，这是在我所在州最适合我的。”
马里奥也对有机会将 ICHRA 带给拥有高人均医疗保健预算的雇主感到兴奋，这在 ICHRA 下是可能的。他认为，这就是解决 ICHRA 只适用于低端市场的误解的方法。
他向我介绍了 Atria 健康与研究所，这是一家“位于纽约的超高端诊所，每年费用约为 50,000 美元”。Atria 的使命是与最优秀的初级保健医生、专家和研究人员合作，提供个性化的护理计划，优先考虑预防和长寿，从而提供世界上最好的预防性护理。然后，他们将分享收集到的数据，将预防和长寿带给更广泛的人群。
马里奥说，如今，Atria 的客户包括银行和对冲基金，他们通过雇主支付会员费，而且是税后支付。奥斯卡可以设计将 Atria 作为福利的计划，使用雇主向员工支付的税前资金。“这很昂贵，”他说，“但会奏效。”
个人市场运作的方式是，假设一家对冲基金与奥斯卡合作，围绕 Atria 制定了一个计划。该计划随后将提供给市场上的所有人。对于供应商来说也是如此。
马里奥说：“有许多供应商将受益于提供自己的健康计划，就像凯撒医疗集团一样。” “服务于当地市场的医院，比如纽约大学，可以启动一个计划，然后去找像摩根大通这样拥有大量纽约员工的公司，说‘把我切入进去，喜欢我的人都可以购买我’，然后将其提供给纽约个人市场上的所有人。”
他说：“像这样的想法在 ICHRA 之前是不切实际的，因为它们涉及一对一的谈判。” “现在它们可能变得有意义。”
然而，无论计划有多好，并非每个计划都能涵盖所有对您的健康有益的事项。这就是为什么，今年早些时候，Thatch 推出了 Marketplace。
市场
通过“市场”，Thatch 会员可以找到越来越多的健康相关产品，他们可以在这些产品上花费剩余的津贴，而提供这些产品的公司则可以找到有钱可花的客户。
市场是纯粹的聚合。
Thatch 与那些必须在特定类型产品上花钱的客户建立了直接关系。制造这些产品的公司传统上在获取客户方面面临挑战：产品对个人来说可能很昂贵，但将其出售给公司意味着要发展企业销售模式，并争夺福利团队有限的时间和资源。大多数小企业甚至没有福利团队。因此，Thatch 以几乎为零的交易成本列出产品，帮助需求找到供应，并在会员购买产品时收取费用和交换费。它实际上更像是一个二级聚合器中的三级聚合器。
更进一步，通过在同一平台列出计划和产品，Thatch 允许会员解绑传统保险计划并设计自己的计划 。年轻健康的会员可以购买一个基本计划，并用余额支付 GLP-1、改善睡眠和基因检测的费用。这不是保险公司提供的捆绑产品（目前），但却是会员可以用可互换资金构建的捆绑产品。
“自二战以来，我们一直遵循这样一种模式：没有人了解医学或自己的健康，”Justin Mares（TrueMed 的创始人，其会员可以通过 Thatch 付费）告诉我，“如果发生什么事，就去看医生，他们会做十件事，然后你就没事了。这对于骨折来说没问题，但对于所有由生活方式介导且高度情境化的慢性病，人们应该一直尝试小的干预措施。普通人是不健康的。默认情况是肥胖，伴随一种或多种慢性病，并且比父母去世得早。那些能够摆脱这种困境的人是那些为自己掌控健康的人。”
ICHRA 津贴和 Thatch 市场让人们有机会为自己掌控健康，并在此过程中，将资金流向他们认为能长期改善健康的事物。
更多可用于健康相关产品的资金，以及更少用于营销这些产品的资金，甚至可能激励更多以健康为中心的公司和产品的创建，几乎就像一种预先市场承诺 。资金就在那里。如果你建造它，并且它足够好，他们就会购买。
这就是 ICHRA 的承诺，也是 Thatch 背后的策略：通过赋能选择并将医疗保健重新定位到消费者身上，美国可以在全球最大的失灵市场上释放竞争的力量。
解除激励以治愈医疗保健
众所周知，美国医疗保健系统规模庞大，占 GDP 的 17%或 18%。大多数人认为它已经崩溃，至少与我们所花费的资金所能达到的水平相比是如此。
大多数人没有意识到，而我当然也没有意识到，如果美国医疗保健系统是一个独立的经济体，它将是世界第三大经济体。
医疗保险和医疗补助服务中心（CMS） 预计到 2025 年，美国将在医疗保健上花费 5.6 万亿美元。只有美国（30.5 万亿美元）和中国（19.2 万亿美元）的 GDP 超过这个数字。
美国是世界领先的自由市场经济体。中国是世界领先的国家主导经济体。
美国医疗保健之所以如此糟糕，部分原因在于它既不是上述两者。
当然，美国医疗并非社会化医疗。你可以对社会化医疗褒贬不一，但至少它有一个支付方，有动力从长远角度保持人们的健康。
它也不是纯粹的资本主义。它是一种混合模式，政府计划如医疗保险和医疗补助扭曲了市场定价，同时只覆盖特定人群，从而将巨大的成本转移给私人支付方。与此同时，私人保险方面缺乏真正的竞争：患者不选择他们的保险公司（雇主选择），价格完全不透明，消费者在医疗紧急情况下无法选择服务。
结果是，这个系统既有政府官僚机构的所有低效，又有私营企业的所有逐利性，但却没有任何一种模式的优点。亚当·斯密和卡尔·马克思，无论你认为他们去了哪里，都在一起嘲笑我们。
即使是市场的商业方面，也以寡头垄断的形式运作。“BUCA”运营商——蓝十字和蓝盾系统（通常由 Anthem/Elevance 在全国代表）、联合健康集团、信诺和安泰——总共覆盖了 60%以上的员工赞助会员。
这低估了集中度。商业市场是高度地方化的；员工从他们所在州的计划中进行选择。在地方层面，美国医学协会（AMA） 发现 ，在 381 个大都市统计区中，“根据美国司法部（DOJ）和联邦贸易委员会（FTC）于 12 月 18 日发布的更新指南 ，2022 年，95%的市场高度集中 。在 48%的大都市统计区中，一家健康保险公司占据了至少 50%的市场份额。”
这实际上意味着，美国在其他经济领域中赖以领先的创新，在医疗保健领域却有所欠缺。
“如果你看看美国四大保险公司，”克里斯说，“没有一家比互联网更年轻。美国99%的商业市场由成立了几十年的公司控制。”
“为什么我们在护理模式中看不到更多的创新？”他继续说道，“因为要向雇主销售，你需要一个全国性的网络，而这需要无限的资金。这意味着你无法测试新的模式。在你有个人保险之前，它们没有肥沃的土壤可以存在。”
克里斯和亚当相信，通过 ICHRA，我们可以开始更广泛地解绑保险和护理服务。
像克里斯居住的奥斯汀的 Harbor Health 这样的小型医疗服务提供商，已经找到了一种新的方法来拥有某些提供商网络，并以极低的成本将人们引导到高质量的护理。如果成功，他们可以扩展到新的市场。
那些未被保险覆盖但又难以逐一向雇主销售的数字健康初创公司，可以在 Thatch 的市场中列出他们的产品，员工可以在那里使用雇主提供的资金自主做出选择。
“如果你把流经四大保险公司的所有资金都交给初创公司，你将在自由市场体系中获得更高的效率，”克里斯预测道。
当然，从我们今天所处的位置到自由市场解决美国医疗保健问题，还有很长的路要走，其中有许多障碍。
存在惯性。自二战以来，整个承运商、福利团队、药房福利经理、福利顾问、经纪人和供应商系统已经建立了80年。
存在成本和覆盖范围问题。虽然 ICHRA 对许多小型公司来说是合理的，但提供与企业团体计划相同水平的覆盖范围，在 ICHRA 下仍然需要更多的资金。
还有人，特别是人力资源部门和福利团队。虽然他们都希望以最低的成本为员工提供最好的福利，但他们的身份和职责很大程度上与选择计划和分配预算相关。此外，他们规避风险。拉斯洛指出，每当他们推出新事物时，总有 1%的员工会感到不满。在大型公司中，1%意味着很多人会对你大喊大叫。而且他们以前也曾受过挫折。“Workday 教会了所有 HR 买家，任何新软件都需要 3 倍的时间，2 倍的成本，并且只能提供承诺价值的一半，”他说。
所有这些都是非常现实的挑战，当它们加在一起时，使得 ICHRA 能否达到其所需的规模以真正改变美国医疗保健的运作方式变得远不确定。大型雇主变革缓慢，而自保计划，尽管可能不完美，但确实有效。建立这些计划是福利团队工作的重要组成部分，没有哪个团队喜欢放弃自己的阵地。
然而，所有这些障碍让我感到惊讶的是，每一个障碍都以某种形式的网络效应存在。而网络效应的特点是，虽然它们难以克服，但一旦开始瓦解，它们就会非常迅速地崩溃。
以惯性为例。
正如拉斯洛向我解释的那样，大多数福利团队不会在内部进行所有的分析。他们会聘请福利顾问，其中许多是保险经纪人，如美世、盖勒格、韦莱韬悦和怡安，来提供建议。这些团体习惯于推荐和销售团体计划，但拉斯洛说：“一旦许多第三方将 Thatch 作为核心产品或推荐，你就会产生滚雪球效应。”因此，通过与这一小部分合作伙伴合作，Thatch 可以接触到大量的公司。
这开始奏效了。Thatch 的政策主管布鲁斯·约翰逊表示，经纪人和顾问“希望能够提供一套完整的选择。经纪人最初很担心，但他们已经调整了商业模式以纳入 ICHRA，从那时起，他们就成为了促进访问的主要参与者，是 Thatch 的一个关键渠道。”
Index 的 Jahanvi，实际上是由一位经纪人介绍给 Chris 的，这位经纪人曾将他最大的客户介绍给 Thatch。Jahanvi 证实了经纪人方面的快速改进。“当我们考察 A 轮融资时，他们完全没有任何经纪人动向，”她回忆道。“我们曾就‘谁会追随你？’展开了全面讨论。其中之一就是经纪人。他们会得到补偿吗？这会侵蚀他们的佣金吗？他们对雇主市场有如此大的影响力，没有他们会非常具有挑战性。”
“快进一年，”Jahanvi 说，“美世、盖洛格和其他公司都在为 ICHRA 提供咨询。”
然后是承运商本身。
令人惊讶的是，他们是首批接受 ICHRA 的公司之一，因为保险市场具有一些非常特殊的属性。首先，正如加里向我解释的那样，“所有人的收入都受到了重创。ICHRA 是医疗保健领域最令人惊叹的机会，可以将自保计划转变为 ICHRA。” 这是因为在自保计划中，承运人只收取少量管理费。而通过 ICHRA，他们可以获得全部保费。而且保费的利润率可能更高，因为对于大型团体计划，保险公司必须支付 85% 的保费用于索赔，而在 ACA 下的个人计划中，他们只需支付 80%。
简而言之，我原以为会是 ICHRA 最大反对者的群体，实际上却有动力支持它。正如我们所知，激励很重要。
接下来，谈谈成本和覆盖范围 。
我们已经讨论过这一点。随着越来越多的雇主及其员工加入 ICHRA，风险池会扩大，价格也会下降。保险公司有动力提供更多计划，以满足不同市场中不同客户的特定需求。有些人希望支付更少的费用，并根据需要直接在服务上花费更多，而另一些人可能乐意每月支付 10,000 美元购买超高端计划。
那么，这是否奏效，就取决于 Thatch 能否增加采用 ICHRA 的雇主和会员数量，而这又取决于能否向那些控制公司福利预算的团队进行推销。
短期来看，这意味着要从小企业和中型企业入手，对其中许多企业而言，ICHRA 代表着以可预测的成本为企业提供良好、负担得起、个性化保险的最佳机会。
当然，如果国会将 ICHRA 作为 CHOICE 写入法律，每月为每位员工提供 100 美元的税收抵免，并通过 SBA 推广 ICHRA，那么向这个群体销售就会容易得多。Thatch 与 ADP 等薪资服务提供商的合作，使其能够分销到构成美国经济长尾的企业和初创公司。
在向初创公司销售时，Thatch 依赖于八十年前将雇主赞助保险带入主流的相同认识：在人才争夺战中，福利可能具有决定性作用。
“对于初创公司来说，这太棒了，”拉斯洛说。“如果我是火箭公司的 HR 负责人，我会选择 Thatch，然后用省下来的钱购买各种很酷的东西。”他认为，由于 HR 人员每年都将预算分配给相同的事情，他们没有意识到自己拥有多大的预算。通过提供 Thatch，他们可以为员工提供更好、更个性化的保险，并将剩余的钱用于其他福利，甚至与员工分享。很快，如果 Thatch 成功做到这一点，初创公司的员工将要求选择权。
初创公司是进入大型团体市场的一座良好桥梁。它们规模小，因此属于规模较小、成本较高的风险池，但其员工的期望往往超出公司规模。因此，为初创公司员工提供卓越体验将推动 Thatch 扩展平台上可用的计划和市场选择。
大型团体和自保市场是巨大的机遇，也是改善美国医疗保健的最佳机会。这些销售周期漫长，涉及的人员更多，且更规避风险。当然，经纪人、顾问关系将在此发挥作用。
不过我怀疑，当 ICHRA 对大公司来说具有经济意义时，这种转变将是不可避免的。因为如果 Thatch 在未来几年取得成功，它将不会独自争夺市场的大头。
未来的机遇在于构建基础设施，从而在医疗保健领域释放自由市场。
如果美国医疗保健体系良好会怎样？
医疗保健似乎是不可撼动的，直到你意识到它完全是由激励机制驱动的。
激励机制并非物理定律。它们可以被改写。医疗系统内有许多优秀的人，他们以前受制于激励机制，现在希望改写它们。
这正是 401(k)的故事。1975 年，养老金似乎是永久性的，尽管它们已经破损。到 1995 年，它们成了遗迹。这种转变并不顺利，需要富达和先锋等公司才能大规模实现，但一旦激励机制发生转变，这种转变就不可避免。
ICHRA 之于医疗保健，正如 401(k)之于退休计划。
大规模实施 ICHRA，人人都是赢家。
雇主获得可预测（甚至下降）的医疗保健成本。
员工可以根据最适合自己的计划和医疗保健进行消费。
至关重要的是，通过将保险与就业脱钩，并创建无论会员在哪里工作（或是否工作）都随其而动的计划，美国医疗保健系统可以优先考虑美国人的长期健康，同时降低整体系统成本。
如果保险公司被激励优先考虑其会员的长期健康，他们就可以设计出有助于会员避免慢性病和住院治疗的计划和预防性护理，而这些疾病和住院治疗给美国的财政带来了沉重负担。
我们目前的系统简直荒谬：远程医疗的使用率下降，仅仅因为其给医院带来的报销不足，尽管远程医疗能降低系统成本。随着人工智能的进步，这种不匹配会变得更糟。人工智能在医疗领域的潜力，不仅仅是让医疗服务提供者能收取更多费用，而是以更低的成本提供更好的医疗服务。通过 ICHRA，市场可以设计出激励用户先使用聊天机器人，然后将其引导至合适的医生，甚至可能提供折扣的计划。
我们拥有像 Prenuvo 和 Ezra 这样的筛查技术，可以在癌症更易治愈的早期发现它；我们拥有像 GLP-1 这样的奇迹药物，可以帮助人们减肥并保持健康。然而，保险公司却不予承保，因为这会在短期内增加成本，而长期来看，这些益处却会由其他保险公司获得，这简直是荒谬的。
通过 ICHRA，保险公司可以围绕癌症筛查、GLP-1 药物、基因检测、睡眠、基因编辑或任何其他有益健康的干预措施来设计计划，或者人们也可以选择自行购买这些服务。
尽管我热爱垂直整合者，即那些利用现代技术制造实体产品并挑战僵化现有企业的公司，但在医疗保健领域，让所有这些物理和生物突破发挥作用的，是一个能够让我们更好地利用现有奇迹的平台。
Stripe 和 Arc Institute 的联合创始人 Patrick Collison 几个月前在 Twitter 上明确指出了这一点 。为了利用生物技术领域的惊人进步，我们首先需要重新调整医疗保健系统的财政激励机制。
当克里斯和亚当第一次告诉我他们要从精准肿瘤学转向金融科技时，我承认我有点失望。我曾想支持他们攻克癌症。
在过去几年里与 Thatch 合作，并撰写这篇文章，我逐渐意识到，对抗癌症以及许多其他困扰和致我们于死地的疾病的最佳方式，是重新调整激励机制，让更多人能够获得现有的工具、预防措施和治疗方法，以及未来几年将迅速涌现的新方法。
“Thatch 不会带来新抗癌药物的发现，”克里斯承认。“我们所做的事情没有科学依据。但可能会发生的是，下一个突破性药物可能会更便宜，或者我们的会员能够更早地进行癌症筛查。”他们也可能被激励去开发药物，比如科里森在推特上提到的基因编辑药物，这些药物目前在经济上不划算。
当 Thatch 成功时，每个人都将拥有数千美元的免税资金，用于购买可以帮助他们过上更健康生活的计划和产品，无论他们是在谷歌工作还是在 Gugliatti 意大利餐厅工作。
保险公司将争夺这些资金，并且像在自由市场中被迫做的那样，根据其产品的优点进行差异化竞争。他们将努力长期留住会员，因为他们知道这一决定是基于他们提供的服务，而不是会员是否更换工作。他们将投资于会员的长期健康，并在投资正确时获得利润。
医疗系统和提供者也将以同样的方式展开竞争。他们将提供吸引特定客户的服务，而不是围绕当前系统设计的虚构的“普通”患者。更多机构将自行承担风险，并像保险公司一样，但对结果拥有更多控制权，通过成功延长健康寿命来获得经济回报。
而健康初创公司——像 Function、Sword、Prenuvo、Oura、Eight Sleep、TrueMed 等公司，以及许多现有和尚未成立的其他公司——将基于这样的认知来开发产品：它们的成功将取决于产品质量，而非向公司推销的能力。它们甚至会争夺目前默认流向运营商的资金。
Thatch 的愿景是“将美国医疗保健转变为一个高效、公平、自由的市场体系，赢得全球的钦佩和尊重。”
在某些方面，这比去火星更具奇幻和雄心。
考虑到我们目前的起点，这似乎几乎不可能。今天，美国医疗保健是一个低效、不公平、准政府的寡头垄断体系，在全球范围内引人怜悯和不解。它让我们背负更深的债务，更快地走向死亡。
这意味着，在八十年之后，我们终于有充分的动力来把这件事做好。
感谢 Chris、Adam、Bruce、Gary、Laszlo、Mario、Jahanvi、Julie、Jonathan、Justin 和 V 提供的见解和反馈。
今天就到这里。我们周五会在你的收件箱里发送每周一剂。
感谢阅读，
帕基