围墙花园之内：人工智能在电子健康记录系统中带来的变革

大约十年前，我曾与一位风险投资家发生过一场激烈的争论。他告诉我，自己绝不会投资那些试图打造全新电子健康记录系统的创始人。那次讨论发生在《纽约时报》刊登了一篇关于 Epic 不断扩张的势力范围以及其类似“威利·旺卡”风格办公场所的争议性文章之后。这位风险投资家提出了一个很有说服力的观点：投资任何试图开发电子健康记录系统的公司都无异于自寻灭路，因为大型医院系统在投入了大量资金建成之后，是不可能轻易被替换的。当然，也有一些与之相反的例子，比如 2018 年被收购的 Flatiron。但总体来看，那位风险投资家或许是正确的——那些领先的电子健康记录系统公司仍在不断抢占市场份额。

对于一个仍沿用着 20 世纪 90 年代旧有解决方案的行业而言，人工智能在医疗领域的应用速度是整体经济增速的两倍，这一现象具有重大意义。这并非意味着明天电子健康记录系统就会被彻底取代，而是因为目前已有不少公司正在开发能够向记录系统反馈数据的人工智能代理，而此前要做到这一点极为困难。

一、Epic 如何成为占据主导地位的电子健康记录系统

Epic 公司成立于 1979 年，由朱迪·福克纳在威斯康星州的一个郊区创立。与典型的硅谷企业相比，这家公司有着诸多不同之处：它拒绝引入风险投资（朱迪持有该公司 42%的股份），必须主动邀请客户才能让其购买其技术产品，从未进行过任何收购行为；而至今仍担任首席执行官的 82 岁福克纳也一直保持相对低调的姿态。多年来，许多人批评 Epic 是不该从政府投入的 300 亿美元用于推动医疗记录数字化项目中获益的一方，这些举措始于小布什总统发布的命令，要求在 10 年内让大多数美国人拥有可互操作的电子健康记录系统，以及 2009 年通过的《HITECH 法案》，该法案为医疗服务机构采用电子健康记录系统提供了资金支持。

直到 2003 年，Epic 才与凯撒永久医疗集团及其 800 万会员签订合同，从而跻身美国排名前 20 的医院电子健康记录系统供应商之列。在竞标过程中，它击败了 IBM 和 Cerner。在凯撒永久医疗集团部署 Epic 系统的成本高达 40 亿美元。当时，Epic 仅有 400 名员工和 73 家客户。到 2017 年，该公司的员工人数增至 8,100 人，客户数量达到 315 家，营收则升至 20 亿美元。如今，Epic 已然成为事实上的标准电子健康记录系统。目前它的员工总数已达 14,000 人，其系统被应用于 3,500 家医院（其中包括纪念斯隆-凯特琳癌症中心、梅奥诊所等 600 多家大型医疗机构），年度营收更高达 60 亿美元。Epic 为美国约 90%的所有患者保存着健康记录，同时掌控着 67%的急性综合医院床位。还有超过 1.9 亿美国人通过面向患者的 MyChart 应用程序来管理自己的医疗事务。

大多数报道都批评 Epic 属于封闭式系统，正是这种结构导致患者在更换医院时无法轻易获取自己的健康记录。事实上，Epic 与 Cerner 以及其他大型企业级解决方案提供商一样，打造出了医疗决策者所期望的产品——一种功能全面、几乎能处理所有事务的系统（从预先授权到理赔管理，再到药品和实验室检测的订购）。这类系统需要统一的数据库以及严格管理的架构，这样才能确保患者无论在肿瘤中心、新生儿重症监护室还是胃肠病专家的诊室，都能获得相应的医疗服务。Epic 的系统已经覆盖了这些关键领域中的大部分功能。

此外，Epic 还助力其客户实现相关目标。医院系统固然重视与患者的沟通，但这种沟通仅限于特定范围，比如安排就诊时间和发送消息而已。一旦涉及到收入问题，情况就有所不同了。以纽约大学为例，该校花了 12 年时间将医疗信息技术打造为核心竞争优势，其明确的发展理念是“一个患者，一份病历”，所有相关数据都会流入一个中央数据仓库中。如果在纽约大学接受创伤手术，最好也在那里做核磁共振检查，这样更为便利。医院系统不希望患者为了寻找最便宜的核磁共振或 CT 扫描服务而四处比较，因为这些门诊服务拥有最高的利润空间，能够为急诊科和重症监护室等利润较低的服务提供支持。

那么，Epic 究竟是如何为它的客户提供帮助的？其现有的系统会给那些希望比较不同服务方案的患者带来不便。小型医疗机构无法直接购买 Epic 的系统，但可以从已经使用该系统的当地大型医院那里“转租”软件。这种方式被认为具有成本优势，因为小型医疗机构无需支付数百万美元的独立部署费用。但实际上，那些选择不加入大型医疗体系的小型诊所可能不得不通过传真方式来与这些医院交换信息。

近期的监管变动，比如《医院价格透明度规则》的出台，旨在保护患者并为其提供更多选择。如今，医院和保险公司不得不公开其谈定的现金支付价格及保险费用，而在过去 5 年里也出现了一批初创企业，帮助患者寻找替代方案。以下列举其中几家：

当然，所有这些措施依然存在行为障碍的问题。医疗服务提供者与管理人员通过 Epic 系统生成的转诊单总会自动指向他们自己的医疗机构。患者若想避开这一流程，就必须主动提出转诊请求，或前往独立的医疗机构。

二、数字技术 1.0：以电子健康记录为核心构建，而非在其内部开发

在过去的十年中，几家知名企业选择绕开那些封闭的系统架构，转而开发独立于传统电子健康记录之外的解决方案。大型医疗机构早已投入数十亿美元用于使用一体化电子健康记录系统，并且对这种便于管理工作流程、尤其是处理收费相关事务的工具相当满意。尽管行政工作量不断增加、成本持续上升，医生们的疲惫程度也达到了前所未有的水平，但大多数人认为问题的根源在于繁琐的官僚流程，而非电子健康记录系统本身。

在别无选择的情况下，这一时代最成功的技术公司便是那些将目标转向新买家——雇主的企业。在低利率环境与不断攀升的医疗成本面前，雇主们希望留住员工、降低开支，并更深入地了解员工的健康状况。于是他们决定绕过保险商，自行承担保险责任。通过向雇主销售服务并展现出色的投资回报，Spring Health（估值 30 亿美元）、Hinge Health（估值 50 亿美元）、Sword Health（估值 40 亿美元）、Maven Clinic（估值 20 亿美元）以及 Livongo（以 185 亿美元的价格被收购）等公司纷纷成长为价值数十亿美元的企业。

几年前就在这个子版块中提到过的问题是：雇主们开始对各类供应商感到厌倦（这也促使 Transcarent、Accolade 和 Quantum Health 等公司应运而生）。于是，人们便建立了两套并行运行的系统。

两种并行系统：记录系统内部与外部

电子健康记录系统中保存着可收费的诊疗记录以及统一的病历资料；而可穿戴设备数据、雇主提供的福利信息、慢性病相关数据以及社会决定因素等则存放在系统之外。

三、人工智能带来的变革：记录系统之上的核心工作流程（医疗管理智能体）

在过去的 20 年里，“真实数据源”一直存在于电子健康记录系统中的各类可收费医疗服务记录中。的确，一些独立的系统正在收集更多数据，但收入依然通过电子健康记录系统流转。医疗信息交换平台的出现本是为了解决系统间的互操作性问题。然而，用于支持这一项目的政府拨款最终耗尽，由于前述的竞争态势，信息流通也受到了阻碍——2021 年有 42%的医院表示感受到其他医疗服务提供方故意阻挠信息共享；而最关键的是，由于国会对隐私问题的担忧，美国始终未能建立全国统一的病人身份识别系统。这就迫使医疗信息交换平台不得不依靠姓名、出生日期、地址等信息在不同系统之间进行概率匹配，但这类匹配方式往往会出现错误。

借助人工智能，企业如今可以利用机器学习技术，通过识别姓名的不同写法与地址的多种变体来预测概率较高的匹配结果——例如，判断“Maria Perla，出生日期 1975 年 1 月 5 日”与“Maria E. Perla，出生日期 1975 年 1 月 5 日”指的是同一个人。这样一来，既能够在不同系统中实现可靠的患者身份识别，又能保障患者隐私。例如，Datavant 就运用机器学习技术，将数千家医疗机构的 6000 多万份医疗记录相互关联起来。

正因如此，速记系统的快速普及堪称互联网诞生以来医疗领域最具影响力的变革之一（尽管其最终的投资回报仍有待探讨）。如今，人工智能已成为数据的权威来源，从而使电子健康记录系统能够更安全、高效地获取数据。虽然大型医疗机构仍深陷“创新者困境”——解锁数据可能会威胁到其现有收入，但市场的其他部分已经为所谓“医疗管理代理”这一全新生态系统做好了准备。这些代理最初并不会取代电子健康记录系统，而是会专注于那些需要将数据回写到电子健康记录系统中以便进行费用核算的高投资回报型行政工作流程。

通过处理那些会导致行政人员工作压力过大的核心流程，这些智能代理得以在医疗记录系统中扩大自己的影响力。虽然电子健康记录系统依然保存着诸如处方或实验室检查订单等可收费的医疗记录，但负责创建这些记录的人却发生了变化。例如，在 Dria 公司，我们最近投资了一家名为 Psyrin 的公司，该公司利用自主研发的语音人工智能技术，将心理健康诊所的就诊登记时间从 2 小时缩短到了 30 分钟。心理健康相关的业务流程极为专业，需要填写 PHQ-9 或 GAD-7 之类的表格。对于严重的精神疾病而言，如果就诊登记出现错误，后果将十分严重，因此需要高度专业化的训练数据。而且就诊登记本身也是一种可收费的医疗服务，有对应的 CPT 代码。

同样的框架也可应用于 Assort Health 在骨科领域的业务，该公司近期已筹集 1.2 亿美元用于扩大其智能医疗管理系统的规模。

这一由“1. 专业化”、“2. 效果显著”以及“3. 可收费（即数据会被写入电子健康记录系统）”构成的框架，恰恰能够体现具备强大竞争优势的医疗管理智能体的特点。以 Psyrin 为例，他们处理的病例越多，收集到的数据就越多，从而在识别高危患者并协助其治疗方面发挥的作用也就越重要。而在 Assort 身上，则表现为他们对急性损伤的分诊处理得越多，其在管理影像检查、会诊以及术后随访的相关记录方面的作用就越关键。

Epic 与那些依靠 LLM 技术的医疗初创企业之间的关系，就如同那些成熟的 LLM 提供商与众多从 YC 孵化出来的公司之间的关系一样。只要这些初创企业能够开发出相应的产品，Epic 也会跟着推出类似的产品。正因如此，那些能够成功将自身功能整合到核心工作流程中的医疗管理 Agent，将会成为我们在医疗领域见过的最具差异化优势且规模最大的企业。它们能够让现有的电子健康记录系统变成《医疗信息技术法案》所期望的那种——可供各类开发者使用的 API 接口。目前，这些创业者仍在努力推进这一转型过程，而这一过程依然面临诸多困难。有位创业者表示，即便已经与某家电子健康记录系统签订了正式协议，要开发出能够向该系统写入数据的功能，仍需要 4 到 6 个月的时间。相关技术已经存在，但高层决策者的激励机制并不一致。在基层层面，中型医疗机构、专业医疗机构以及独立医疗机构采用人工智能驱动的医疗管理代理系统的需求持续增长。这些机构可以继续使用现有的电子健康记录系统，只不过核心工作流程将会变得更加标准化、自动化且简化。

在医疗管理代理领域的各个层面，这一变革的实现时间似乎也并不遥远。