是时候在医疗补助领域大展拳脚了

近年来，Twitter 上流传着一个迷因，围绕着 AI 在这个关键时刻为创始人带来的机遇。这种想法认为，这是一个为我们国家改善系统、使我们的航空航天和国防基础设施现代化，或者简单地少说多做、 多多建设的机会。在许多方面，最佳的建设时机往往出现在最不可能的时刻：毕竟，Uber 和 Airbnb 的种子就是在金融危机期间播下的。这就是为什么在迈向 2026 年之际，我认为是时候在医疗补助计划(Medicaid)领域大展身手了。

但首先，讲一个个人故事。

我在 2024 年 12 月至 2025 年 9 月的大部分时间里帮助父母办理新泽西州的医疗补助（Medicaid）重新登记手续（我小时候也是依靠医疗补助获得医疗保障的）。我妈妈的申请很顺利，但我爸爸不得不提交 4 次不同的申请，每次都要附上 4 套不同的工资单、资产证明（他们没有任何资产）和背景信息。他在 6 月中旬被拒绝了，原因是新泽西州医疗补助部门在计算他的收入时出现了错误：他们以 2024 年 11 月（他作为代课教师收入最高的月份）为基准，导致他的收入超出资格线 10 美元，而不是按照他的总收入计算（实际上远低于资格线）。这对任何使用医疗补助的人来说都是常见经历，但每当我戴上”社工/医疗导航员”的帽子时，我往往不得不想尽一切办法，直接把他的申请转发给县和州的管理人员、市、州和联邦官员、以前的同事，以及任何可能提供帮助的人。

对于许多低收入和中等收入的美国人，或者那些缺乏人脉关系的人来说（这也是小企业常面临的问题），必须通过让政府感到羞愧才能让其响应你的需求，这是一个令人遗憾的现实。

这是最新联邦预算法案签署成为法律之前的情况，该法案于 7 月 4 日签署。显然，对于任何医疗补助计划的受益人来说，未来可能比以往任何时候都更加艰难。但是，在削减和限制泛滥的地方， 创新的机会必然会出现 。 而敏锐的投资者和坚定的建设者将有望通过洞察这个危险转角而获得收益。

2025年后的医疗补助预算

让我们深入探讨这些削减的具体内容，它们对各州可能意味着什么，以及投资者和创始人如何以现实主义和审慎乐观的态度应对这场动荡。简单介绍一下，医疗补助计划（Medicaid）是为低收入美国人、儿童以及大量老年和残疾成年人提供的医疗保险，目前覆盖约 8000 万人。它的存在是为了确保那些努力工作、富有成效、积极活跃的美国社会成员能够获得最基本的医疗保健服务，这些人无法从雇主那里获得保险，也无法直接或通过平价医疗法案交易所负担商业保险。人们每年需要提交大量文件来重新申请或重新认证他们的保险资格，通常需要证明自己仍然低于收入门槛。与医疗保险（Medicare）不同——后者完全由联邦政府运营，仅覆盖老年人，且对收入没有限制—— 医疗补助计划的资金来自联邦政府，但其实施由各州负责，并由各县提供支持，进行推广、资格审查等工作。 由于医疗补助计划的巨大行政负担和相关规定，州级和县级在验证人们资格时会出现大量错误，往往导致符合条件的申请人失去保险（正如我父亲多年来所经历的那样）。

以下是特朗普的预算法案对医疗补助计划（Medicaid）的影响：

• 预算削减： 未来十年削减 1 万亿美元预算（下降 12%）
• 繁重的新规定 ：对”有劳动能力”的成年人实施工作要求（每月 80 小时，此前为 0 小时）；每 6 个月重新验证一次资格（此前为每 12 个月）；限制追溯覆盖范围（例如，如果新成员的服务在此前 3 个月内，医院可以向 Medicaid 收费；现在缩短至 1 个月）
• 更高的自付费用 ：年收入 1.5 万美元的个人或年收入 3.1 万美元的四口之家，每次就诊需支付 35 美元共付额
• 参保人数减少 ：预计约 1000 万参保者将失去保险（占当前会员人数的 10-15%）
• 保险覆盖削减 ：针对绿卡持有者（5 年等待期）、计划生育组织（1 年冻结期），以及任何面向 LGBTQ+成员的性别确认护理
• 农村支持 ：略微增加农村医院基金支持，5 年内提供 250 亿美元（旨在作为临时缓冲，以吸收上述大规模削减的影响）

创业者们怎么看？

这一切意味着什么？各州可能会如何适应？从历史上看，面向医疗补助计划的初创公司与更传统的数字医疗平台一起涌现，并取得了一定成功。Axios 报道称，自 2015 年以来，最大的医疗补助计划导向型初创公司已获得近 20 亿美元的融资，其中 Carebridge（2024 年 27 亿美元）和 Landmark Health（2021 年 32 亿美元）实现了引人注目的退出，像 Cityblock 这样的突破性企业也获得了充足的早期和成长阶段融资。今年早些时候，在医疗补助计划削减即将到来的背景下，我与近 24 位创始人、投资者和政策制定者进行了交流，提出了一个简单的问题：你们在哪些方面加大投入，在哪些方面减少投入？

以下是我的发现：

人们看好以下几个方向：1）针对高需求、高成本、高接触人群（即最脆弱群体）的解决方案，2）居家养老和社区服务，3）数据基础设施（例如用于实施工作要求、更快速的资格重新认证、更好的投资回报率跟踪），以及4）药物滥用和成瘾解决方案。结论很明确：重点将转向最脆弱和成本最高的人群（老年人、药物滥用者、残疾人士），以及向各州提供更好数据和服务所需的基础设施，同时降低成本并为管理人员提供更大便利。出现了几个主题：

**持续的需求与较低的资金支持**：

• “你列出的这些领域的患者需求将持续存在，无论预算如何。所以一个非常有趣的问题是， 还有哪些其他政府项目（例如 SNAP、SSI）可以填补医疗补助计划削减所造成的空白。” – 早期投资人
• “这是整个体系的利润压缩。 护理的强制要求依然存在 。急诊室不会在有人因枪伤前来就诊时验证其公民身份。” – 创始人/研究员

《平价医疗法案》将变得更加重要和突出：

• “我预计数千万人将失去医疗补助或其他保险，这正是州级交易所和 ACA 计划变得更加重要的原因。” – 早期投资人

为医疗补助人群提供服务的医疗机构将扩大对新工具的接受度以求生存：

• “在今年削减之前，几乎每个州都面临着为该项目提供资金的艰巨预算缺口。他们最初的计划是对医疗机构的报销削减 1-3%。联邦法案加剧了这一情况： 许多机构正在为其报销削减 5-10%做准备 ，其中一些优先考虑更高质量或更高需求的医疗机构。 存在一个隐藏的机会来帮助医疗机构应对这一局面 。” – 国家政府政策高级领导者

这将是一个从零开始重建的时刻：

• “我对此持乐观态度，这是一个紧迫时刻 ，需要我们以不同方式行事并进行重建。” – 创始人
• “医疗补助计划的补充福利和技术融合将变得更加重要！医疗补助计划将寻求外部供应商来更好地控制成本。 参与度仍然是大多数计划面临的最大问题 ，因此有助于稳定参与度或技术使用/教育的解决方案将至关重要。” – 早期投资者
• “我们一直在构建一个平台，以高精度完成工作要求报告。因此，虽然这对我们的许多同行来说不是好消息，但我们在这方面一直领先。” – 全国医疗补助计划技术负责人

我的（浅薄）预测

那么我的看法是什么？各州政府将面临极具挑战性的决策，而系统中的其他参与者也将感受到冲击。然而，现有的削减对于像医疗补助这样的项目来说是难以为继的，因此政治上的反击和/或联邦政府的更迭应该会在中期恢复部分资金……这对坚持下来的初创企业来说是一个机会。

• 由于资源大幅减少且向联邦政府报告的要求更加繁重， 各州将不得不更加高效地运营其医疗补助项目 。目前，350 亿至 500 亿美元的州和联邦配套资金用于”行政管理”，即运营支出，包括人员、资格审核系统、欺诈和分析系统、注册平台以及基本的护理协调和外展工作。之所以存在如此大的范围，是因为一些州的医疗补助基础设施融资不易报告，有时会在特定的州披露文件中体现（例如纽约的医疗补助现代化计划 ），或者被归入更广泛的州级 IT 和预算法案中。然而，作为总支出的百分比，各州已经非常高效，在行政和技术系统上的支出仅占总预算的 4-5%。未来将需要更高的效率。
• 各州几乎肯定会收紧资格要求 （在他们有裁量权的范围内）并限制福利 。这可能包括降低收入限制、取消可选福利（牙科、视力、脊椎按摩和物理治疗），以及减少对医疗服务提供者的报销。在纽约这样的州，政府资助个人护理助理的薪资，帮助居家养老的老年人完成”日常生活活动”（洗澡、穿衣、准备食物），这些必要但辅助性的福利也将被削减。
• 这项预算的一个副作用是削减教育资金 ：学校，主要是农村学校，每年利用 75 亿美元的 Medicaid 资金来支持校内支持和医疗服务，使 Medicaid 成为 K-12 教育的第四大资金来源。当在州一级进行艰难削减时，各州会选择通过 Medicaid 限制对学校的资金支持，这意味着削减学校人员（护士、心理学家、物理和职业治疗师）、心理和行为服务，以及为残疾儿童提供的辅助技术。各州可能会完全削减教育资金，或提高地方财产税和销售税来弥补预算缺口。
• 由于数百万人失去 Medicaid 和 SNAP（食品券）福利的下游影响，医院、诊所、杂货店和其他地方企业将面临收入减少。随着医疗工作者被裁员和 SNAP 资金（刺激当地食品经济）的减少，各地肯定会经历失业。许多第三方估计 ，到 2029 年全国将失去 120 万个工作岗位，由于经济活动减少，州和地方税收可能下降 120 亿美元 。
• 计划和管理式医疗组织将面临更频繁和不可预测的人员流失，管理这种情况将需要全员参与的方法 。这将产生下游的财务影响（一个流失 3 个月的患者，其收入会以保费的形式流失，但他们的成本，尤其是那些因护理中断而加剧的成本，一旦他们重新获得护理后仍会出现）。请收听来自 Heart of Health 的 Steve Kraus 的这个精彩分析 。
• 将会推动促进现有的项目和福利选项，这些选项在可比结果下能持续展现更低的成本 。例如，医疗补助计划目前每年在为老年人和残疾人提供的长期服务和支持（LTSS）上花费 2000 亿美元。但是，在医院或疗养院等机构环境中养老的成本（每人 4.8 万美元）远高于接受居家和社区支持以实现就地养老的人群（每人 1.6 万美元）。预计后者将得到更多推广，包括助产士护理、远程患者监测和其他服务。
• 短期内，我预计预算削减将对州政府和低收入美国人以及他们所依赖的诊所、医院和医疗服务提供者造成灾难性影响 。这里的一线希望是，这将加速在技术上的支出以填补空缺： 对雇用员工和个案工作者的限制将推动在工具、技术和平台上的支出，以在遵守工作要求报告等新的繁重法规的同时，实现削减前时代的成果。
• 在中期，随着政治上的反对或政府换届，我预计联邦医疗补助计划对各州的资金至少会部分恢复 。太多工作和投票的美国人依赖该计划，各州内太多工作岗位依赖该计划资金来实现公共卫生成果。我在这一点上可能是错的，但我预计未来几年压力会不断增加。

构建医疗补助计划2.0的机会

如果上述内容让你感到艰巨，那是因为它确实如此。但我坚持的一个核心论点是，具有挑战性的市场往往是最有价值去攻克的市场，尤其是在技术护城河以及构建软件的成本/时间已大幅下降的情况下。以下是雄心勃勃的创始人可以为当前时刻构建的方向：

填补人员配置新缺口、使技术栈现代化、领先于会员流失或提供更好的资格基础设施的技术

• Fortuna Health 的 Nikita Singareddy 说 ：”Medicaid 中仍有太多部分依赖手动工作流程和过时的基础设施：超过 44 个州的资格系统已有十多年历史，即使该项目已经扩展并变得更加复杂。我们需要模块化的 Medicaid 技术来扩大准入、保护项目完整性并提高效率——不仅是为了受益人，也是为了运营这些项目的州和县。”

专门针对老年人、同时依赖 Medicaid 和 Medicare 的人群（”双重资格者”），以及通常高成本、高需求或难以触达的人群（例如药物滥用）的工具

• James Hueston，前 Primetime Partners 成员表示 ：”我们需要为这个国家符合双重资格的老年人群体进行建设，这一群体在未来 5-10 年内只会急剧增长。这个国家 45%的人没有退休账户，只有 15%的老年人拥有足够的资产来支付他们预计的总护理费用。”

围绕全新计划类型的创新（有风险但有趣）

• 玛格丽特·戴维森（Margaret Davidson）来自公司创投（Company Ventures）表示：“我认为有空间推出新的计划类型以填补空白。想象一下，不是保险的可负担得起的基于订阅的初级保健计划/套餐，而是现金支付的预防性护理，既可以作为高免赔额健康计划的附加选项，也可以单独提供给不符合医疗补助/拥有糟糕保障/没有保障的家庭。”

各国在现代化时必须从历史中学习

如果效率成为游戏的名字，许多州会发现将现代化外包给传统供应商既容易又政治上权宜之计。**这将是一个致命的错误**。印第安纳州 2006 年与 IBM 的惨败是众多历史数据点之一，表明传统供应商将无法为医疗补助现代化带来有意义的改进。在授予 IBM 一份 13 亿美元、为期 10 年的合同以实现 SNAP、TANF 和医疗补助计划的筛选和审批自动化后，印第安纳州发现符合条件的公民在各项目中的注册率下降了 15-24%。 错误拒绝和行政错误增加 ，而注册人数却在下降。IBM，像其他庞大、行动迟缓的传统供应商一样失败了，印第安纳州及其居民因此处境更糟。这里的教训不是自动化和现代化不能或不起作用 ，而是各州必须让初创企业参与进来，比过去几年提供更多这样的服务。

各州必须寻求初创企业来引导医疗补助现代化。传统供应商将难以按照法规要求的速度行动，同时为急需保持今日医保覆盖的公民提供次优体验。

短期内将需要大规模重塑州级医疗补助系统，并且需要在自动化方面进行大量投资，以便在人员减少、成员流动剧烈且不可预测以及需要遵守新的繁重法规的情况下维持项目运转。我预计人工智能的快速进步将在其中发挥重要作用。无论今年预算结果如何，有一点是确定的：医疗补助仍然需要覆盖超过 7000 万成年人和约 40%的美国儿童，年度支出超过 8000 亿美元。那些在此之前就进入这一领域的建设者和投资者很可能会继续留在这里，除了少数过客。在 2025 年预算之前，在医疗补助领域建设需要远见和敏锐的认识，即如果全国医疗支出中每 5 美元就有 1 美元用于医疗补助，那么就有巨大的机会来实现现代化并为大批美国人提供服务。除了我们上文介绍的大型退出案例外，这个领域近年来还涌现出许多新兴力量。我对许多在这个领域建设的早期创始人特别感到兴奋，包括 Alchemy Health（我们的投资组合公司之一）、Fortuna Health、Reema Health、Primary Health First、Mae、Delfina、Find Help、Spark Pediatrics、Soda Health（现为 Evermore Outcomes）、Beaming Health、Fabric Health、Pear Suite 等许多其他公司。

我预计那些坚持下来的人将收获千载难逢的机会，去实现政府关键基础设施的现代化，并从中期恢复的资金支持中获益。

至于我父亲，他在2025年夏末参加了一场行政听证会，以对他被错误拒绝的医疗补助进行申诉。行政法官虽然表示同情，但她理解确实发生了文书错误，并要求我们提交第5次申请。当我们追问时，她表示无法保证我们的最新申请会得到及时或加急审核。我们仍然重新提交了申请，然后等待回复……看来是时候在医疗补助领域有所作为了。