细胞与基因疗法会打破保险业吗？
本文信息来源：vick
在医疗创新的最前沿，生物医学科学领域正稳步形成一个最引人入胜的趋势：细胞和基因疗法（CGTs）的兴起。
目前，已有大约 40 种 CGTs 获得批准，还有数百种正在研发中，有望为多种疾病带来重大进展。基于这一研发管线，预计接受 CGTs 治疗的患者数量在未来十年内将增长 10 倍以上。
与此同时，这些令人鼓舞的临床进展也为美国的药物成本带来了一场酝酿中的风暴。
要充分实现 CGT 的潜力，医疗保健利益相关者需要创建和采用新颖的支付框架。这些框架中出现的天然摩擦点可能为风险承保、使用管理和结果测量等领域的创新点解决方案创造机会。
CGT 的普及将是向更加个性化、精准化护理持续转变的关键组成部分。但这也可能迫使我们从基本原理重新评估保险和美国生物医学创新体系的作用。
生物技术创新 → 金融错位
CGT 价格昂贵 。CGT 的标价可达每次治疗 300-500 万美元。为什么会这样？
首先，需要覆盖大量的基础研发费用。将药物产品推向市场的平均成本超过 10 亿美元 。对于 CGT，估计表明研发成本是这个数额的 2 倍以上 ，这是由复杂性驱动的（例如较小的试验规模、试验执行成本）。
CGT 通常针对罕见疾病类别。符合条件的患者的可触及市场较小，支持在单次治疗基础上采用更激进的定价策略。
此外，CGT 的制造和交付比传统药物复杂得多，增加了可变成本。
大多数商业化批准的细胞治疗产品被归类为自体治疗，这意味着用于为患者制造治疗药物的细胞是由同一患者捐献或采集的……大规模生产自体治疗尤其具有挑战性，因为每个患者的材料必须单独制造。这就像世界上每个人都需要为他们量身定制一辆专门的汽车，方向盘位置不同，踏板到驾驶员的距离是定制长度，挡风玻璃也有自己的形状。
资料来源：查尔斯河实验室
但细胞与基因疗法令人咋舌的定价最大的驱动因素可能就是其作用机制。
CGT 通常具有治愈性和持久性 ，这意味着单次治疗就能有效解决目标疾病，且其效果应该持续存在（而非需要持续治疗）。这意味着生物制药公司需要在单次交易中获得全部利润。
有趣的是，细胞与基因疗法（CGT）的定价通常旨在相对于现状提供药物的财务投资回报率。
然而，付款的前期时机扭曲了投资回报率的实现方式。支付方不再是在持续付款的同时收回投资回报率，而是承担巨额前期费用，并希望在随后几年中实现投资回报率。
这给付费方带来了问题。例如，接受 CGT 治疗的参保人可能会在之后更换保险。参保人获得了终身受益，但一个付费方承担了费用，而另一个付费方却获得了长期节省的收益。
遭雷击
这对健康保险计划的实际影响有多大？这取决于规模。
根据大数定律，成员数量更多的支付方更能抵御任何给定”闪电式”索赔的风险。对于这些群体（例如 Medicare/Medicaid 规模的支付方、大型商业计划或超大型雇主）来说，应对超高成本的 CGT 索赔更多的是关于医疗成本优化而非生存问题。
也就是说，即使是较大的支付方也在感受到高成本药物（包括 CGT）的影响。例如，Centene 管理的 Medicaid 业务覆盖超过 1000 万名成员。
尽管规模如此庞大，Centene 最近将其医疗补助业务中高于预期的医疗费用的很大一部分归因于高成本药物——特别指出基因疗法是罪魁祸首：
转到医疗补助。我们的医疗补助组合在第二季度也未达到预期，产生了意外且不可接受的 94.9%的健康福利比率。导致这种表现不佳的原因是 3 个领域的医疗费用趋势上升：[~50%]行为健康；[~30%]家庭健康；以及 [~20%] 高成本药物…… 其中癌症药物和基因疗法是造成压力的主要类别。
对于规模较小的付费方，特别是美国众多自保雇主的长尾部分，超高成本理赔的风险可能是致命的 。
一笔七位数的”闪电式”赔付就可能让自保计划陷入困境。因此，大多数中小型自保计划都会使用止损保险来减轻灾难性赔付的影响。
虽然止损保险提供了一定的安心保障，但它并不能使自保计划免受 CGT 通胀负担的影响。这些药物的保险通常伴随着更高的免赔额和保费。止损保险费已经以约 10%的复合年增长率增长，而这还是在只有 50-60%的止损计划覆盖几十种已获批 CGT 的情况下。如果 1）CGT 保险覆盖范围在各承保人中扩大和/或 2）CGT 获批数量激增，保费通胀可能会加速。
精准药物的精准金融
管理 CGT 理赔时间性金融错位的紧迫性正在推动新型报销框架的发展。
三个关键风险向量定义了潜在融资解决方案的范围： 付款时间风险 （分摊预付款项）， 绩效风险 （确保治疗费用的临床价值），以及精算风险 （管理特定支付方人群中的整体不确定性）。
考虑到这些风险，以下是我看到的一些有趣的替代支付模式：
基于绩效的年金模式： 首先，我们可以将前期付款分摊为多年年金。
这种方法解决了支付时间风险，但存在零和权衡——改善支付方的支付时间安排会使药企的情况变差。
简单的年金模型并不涉及疗效表现，这就是为什么自然的延伸是增加一个疗效机制。疗效层通过将付款与临床结果挂钩，推动患者、付费方和制药商之间的利益一致性。
在基于里程碑的付款模式中，付费方需要向制药公司进行未来付款，结果测量的负担很可能落在制药商身上，因为他们希望在后续年份获得付款。这种模式的一个变体是基于里程碑的回扣模式 ，制药商预先获得付款，但如果未达到里程碑，则向付费方发放回扣。在这种情况下，结果测量的负担很可能落在付费方身上，因为他们希望在后续年份获得回扣。
为 CGT 疗效付费的概念正在获得关注。例如，CMS 最近为医疗补助计划推出了细胞和基因治疗准入模式 。
CGT 准入模式是一个面向各州和制造商的自愿模式，旨在测试由 CMS 主导的细胞和基因治疗结果导向协议（OBAs）开发和管理方法，是否能改善医疗补助受益人获得创新治疗的机会，改善他们的健康结果，并降低州医疗补助项目的医疗成本和负担。
来源：CMS
一个悬而未决的问题是如何裁决绩效表现。理论上，双方都有动机来影响患者结果的分析。此外，制药商和付费方可能都不愿意在内部建立和管理这一裁决功能。绩效框架可能需要独立第三方来担任仲裁者。
抵押/治疗健康信贷模式： 在年金化付款流之上增加金融工程层也可能具有吸引力。这种结构将允许制药商预先获得付款，同时使付费方能够分期摊销成本。
“融资”绩效基础年金模式： 这建立了一种”圣杯”模式，结合了上述模式中融资和成本分摊的优势。
这个想法是一个”新公司”，作为绩效里程碑的外包裁决者。新公司还可以通过贷款产品将这一过程金融化。此外，新公司很可能会提供护理导航服务，帮助确保患者达到关键的后续护理里程碑，这对实现目标临床结果至关重要。
这个模型确实很酷，但可能会过于复杂而难以实施。
建立 NewCo 需要在一家公司内结合生物技术专业知识、机构金融/风险承保能力以及医疗导航能力。一个更可行的版本可能是让 NewCo 构建连接这个系统的”管道”，同时在价值链的关键环节依靠合作伙伴（例如，金融机构提供贷款资本，医疗导航公司处理最后一英里的患者支持）。
协调所有激励机制并建立正确的执行能力是一项艰巨的任务。但历史表明，那些为利益相关者简化复杂性的创新者能够创造并获得超额的企业价值。随着 CGT 支出在未来十年内将大幅加速，这种努力很可能是值得的。
治疗编排
无论采用哪种支付模式，利益相关方都需要扩展现有的承保和成本控制工具来管理 CGT 费用。为了充分释放 CGT 的潜力，他们还需要大规模开发和提供这些疗法的解决方案。
增强风险承保
历史理赔数据是健康保险承保商大部分工作的基础。
CGT 面临的一个挑战是，由于这个类别过于新颖，它们很少出现在历史理赔数据中。因此，仅依赖历史理赔数据的承保会低估未来 CGT 理赔的风险。
在缺乏精准承保的情况下，保险公司默认提高保费来创造安全边际，从而推高了自保计划的成本。
这似乎为一种将丰富的替代数据源（甚至可能是合成数据？）纳入承保决策的解决方案提供了机会，以提供更便宜的保险。
利用率管理
基于与决策者的讨论，从直接运营自保计划的人员到雇主保险的”守门人”（如第三方管理机构和经纪人），他们强烈倾向于那些不仅能量化风险，还能对风险采取行动的解决方案。
在医疗保健领域，一个广泛使用的成本控制工具是利用率管理，它通过对医生医嘱进行审查（如事先授权）来避免不当的医疗支出。这些审查通常侧重于确保医疗行为在临床上是合适的。
即使与其他专科药物相比，CGT 的利用率管理也将特别具有挑战性。确定 CGT 的临床合适性非常复杂，需要患者教育、基因检测以及完成一线治疗。鉴于复杂的患者治疗路径（如下图所示），保险公司有众多潜在的检查点来测试临床合适性。
对利用管理的宽泛解读是，它确保患者能够获得适合其病情的准确治疗类型。另一方面，过于激进的利用管理可能引起愤怒，因为这些障碍往往让患者和医生感到对立。让人们更难获得救命治疗必然会招致严格审查。
话虽如此，我无法想象一个支付方不将利用管理作为控制细胞与基因疗法支出杠杆的世界。我们甚至可能看到再保险公司和止损承保人推动采用此类管理，他们可以在实施利用管理等成本规避机制的情况下提供更便宜的保险。
我的感觉是，那些通过专注于临床适宜性的协作方法来与医生建立信任，而不是充当惩罚性患者护理障碍的利用管理解决方案，将更具粘性且长期更成功。
开发、制造和交付
要实现 CGT 的广泛应用，还需要在制造、护理服务和研发执行等方面进行创新。
例如，针对特定治疗开发高信任度的卓越中心可能很有利可图，特别是考虑到许多患者面临的重大地理限制。例如，根据 Milliman 的数据， 不到一半的镰状细胞病患者在其居住地区有治疗中心 。
如前所述，考虑到这些治疗方法涉及的巨额风险资金，护理导航也是一个引人注目的机遇。如果患者在混乱的 CGT 治疗过程中获得支持，他们更有可能达到临床目标。
CGT 更大的商业成功可能会为 CGT 研发的资本形成创造一个飞轮效应，为临床试验技术和服务公司的生态系统提供顺风，这些公司可以在识别和招募肿瘤学和罕见病试验参与者的困难方面提供帮助。
对即将到来的 CGT 复杂性浪潮持乐观态度的观点是，高价格创造了利润空间来投资创新解决方案，有可能释放出一个赋能企业的生态系统。
健康寿命的代价
最后，值得思考的是这波关键但昂贵的创新浪潮揭示了美国医疗保健系统的哪些问题。
一方面，制药行业充当着创新实验室的功能，为后代的利益产生科学突破。通过专利保护为新产品授予的有时限垄断权创造了这样一种动态：纳税人实际上在补贴一大笔资金，以激励有才华的人将数十年的生命奉献给推进人类健康事业。很难想象这种动态发生改变而不会削弱美国经济中发挥作用的最伟大创新引擎之一。
如果系统的设置是为了激励健康寿命的跨越式发展，那么值得思考保险公司应该扮演什么角色。例如，美国的雇主实际上在向止损保险承运商缴纳一种税，以保费的形式为高成本药物索赔提供保障。然而，即使通过止损保险承运商或其他风险池进行汇总，由于分散化，雇主的议价能力仍然较弱。
一个替代方案是将所有 CGT 风险剥离到一个单独的风险池中。虽然这样说可能听起来像个社会主义者（永远不要忘记米特首先推出了奥巴马医改），但目前流向止损保险承运商的保费可以转而为政府赞助的风险池提供资金。
最广泛的风险池能够最经济有效地管理”闪电式”索赔，同时在谈判定价和绩效义务时保持最大的杠杆作用。我喜欢这个想法，因为它感觉上既支持科学，又支持商业，也支持人们获得突破性的救命治疗。
也许有一天我们会拥有这种集中式的”全民救命医疗”或”全民灾难性保障”计划。在那之前，很明显，为了最大化未来几十年在这一前沿领域即将涌现的科学突破的效益和覆盖范围，该行业需要开发必要的商业化和协调层，以支持 CGT 大规模交付。
