操作 DNA 更像是一场手术，而非药物治疗

遗传手术需要一种全新的监管范式

根据定义， 罕见遗传病是指在美国患病人数少于 20 万人的疾病。按照这个标准，大约存在 10,000 种罕见遗传病，影响着美国约 3,000 万人；在这一长尾分布的最末端，有些疾病极其罕见，可能只有少数几例（“n-of-some”），甚至全球仅有一例已知病例（“n-of-1”）。这些疾病个体罕见，但群体庞大。许多患者病情危重，且几乎没有治疗选择；95% 的患者没有经过食品药品监督管理局批准的治疗方案。从原理上讲，如果满足以下条件，基因手术可以纠正大多数此类疾病的底层错误：a) 致病基因变异已知；b) 基因编辑器能被安全地送达正确位置以纠正错误（例如送达肝脏、眼睛或大脑）。

但这里有一个难点。根据食品药品监督管理局现行的规定，即使相同的组件（基因编辑器、递送载体）已在治疗另一种疾病的不同突变中得到验证，为纠正特定突变而设计的基因编辑器仍被视为一种新型疗法进行监管。开发该基因药物的公司仍需进行临床试验并满足所有审批要求的条件，这一过程可能耗时近十年，耗资数亿美元。这种方法适用于患者群体较大的单一遗传病，因为研发投资可以产生良好的投资回报。但单一遗传病往往根本不是“单一”的。一个基因可能携带数百种不同的致病变异。一种由 100 个不同突变导致同一基因受损的疾病，可能需要 100 种分别获批的疗法。而对于最罕见的疾病，根本没有疗法研发投入；因为患者群体极小，周期漫长，且固定成本巨大。通常情况下，这在经济账上根本算不通。

食品药品监督管理局正在处理此事。2025 年底，该机构领导层提出了一种新的“ 合理解制 ”路径，当疾病机制明确、基因突变已知且临床获益符合修复该错误后的预期时，允许基于极少数患者的临床试验批准针对超罕见疾病的个性化疗法——这是迈向持久监管框架的关键一步，该框架阐明了这些疗法在科学和产品开发方面的核心考量。Baby KJ 案例被明确引用为该方法的原型。食品药品监督管理局此前还曾提出“ 平台技术认定 ”，旨在部分解决重复使用递送载体和定制已验证基因编辑器的组件复用问题。这些举措以及食品药品监督管理局正在考虑的许多其他方案，将加速疗法到达患者手中的进程。

如果有一种更好的方法呢？

如果 KJ 宝宝预示着一个介入遗传学新时代的到来，即我们不再将基因手术视为一种治疗产品，而是将其视为一种介入医疗程序，那会怎样？医学界已经在进行高风险的介入治疗——想想心脏直视手术。食品药品监督管理局监管其中涉及的器械（支架、瓣膜、导管）和药物，但它并不将每一次搭桥手术都作为一种“产品”来监管，因为没有两次手术是完全相同的。手术由州医学委员会、医院资质审核委员会、专业协会和疗效登记机构监督；这是一种系统性的方法，而非逐个产品的审批。我们已经知道如何监管那些在运行良好的机构中进行的、具有风险且存在随机性的医疗程序。

批量生产的诊断试剂盒，即体外诊断（IVD），受食品药品监督管理局监管，作为一种需要经过严格测试才能获批的产品——我们的验孕棒和血糖仪必须保持绝对的准确。但对于由医院和参考实验室内部设计并验证的自制检测，CMS 和食品药品监督管理局则采用另一套规则。当你在医生办公室或 Quest 抽了太多管血时所做的那些检测，被称为实验室研发检测（LDTs），它们受 《临床实验室改进修正案》（CLIA）监管。该法案认证的是实验室的流程、人员和质量体系，而不是由食品药品监督管理局去审查实验室提供的每一项具体检测。食品药品监督管理局长期以来在原则上承认 LDTs 属于诊断手段，但选择行使“执法自由裁量权”，仅认证实验室符合 CLIA 标准，而不是将每一项 LDT 都视为盒装产品来对待。

如果食品药品监督管理局（FDA）和卫生与公众服务部（HHS）能够行使执法自由裁量权，基因手术也可以处于类似的监管灰色地带。想象一种类似于 CLIA 的模式，由 FDA 创建一套全新的框架，用于认证具备设计定制化基因干预措施（如 Baby KJ 案例）能力的合格中心：例如，一项高级基因编辑标准 (SAGE) 课程——即“介入遗传学领域的 CLIA”。监管机构不再将每一次单独的编辑作为一种疗法进行审批，而是可以通过 SAGE 认证来批准经过验证的平台（特定的定焦编辑系统、递送载体）以及设计定制化、一次性基因干预措施的流程。与 CLIA 类似，SAGE 将使获得认证的中心而非单次编辑成为主要的监管单位。

食品药品监督管理局（FDA）的首要职责是确保人类治疗药物的安全性和有效性。首先，要做到不造成伤害。但在没有获批疗法的遗传性疾病案例中，无所作为或许才是最大的伤害。而采取行动并非没有风险。并非每一场手术都能成功；基因干预的尝试可能会失败，有些甚至可能导致死亡。因此，必须谨慎行事。要获得 SAGE 认证，基因手术中心需要证明其具备必要的专业知识，能够建立多学科委员会来审查和筛选病例、定制经过验证的编辑平台、设计具有明确质量关卡的标准化流程、建立临床级批量制造能力，并追踪每一位接受治疗患者的安全情况和预后结果。

生物技术公司是围绕产品管线建立的：每个产品都有其目标产品概况 、市场规模和成功概率。但遗传手术中心则将拥有患者管线 ：一排像 Baby KJ 这样、各自携带毁灭性突变、按紧急程度和可处理性分流并等待定制化干预的患者。在 SAGE 框架下，遗传手术中心无需投入数年时间和数百万美元来进行临床试验并建立商业规模的制造能力以获得 FDA 批准；它能够在识别和评估患者后立即开始治疗。它不从事重磅药物业务，而是为那些走投无路的患者打破障碍。

首批遗传手术中心将设立在波士顿（哈佛、麻省理工）、费城（宾夕法尼亚大学、费城儿童医院）和旧金山（斯坦福、加州大学旧金山分校）等生物医学生态系统中的领先机构内。随着遗传手术作为一种实践得到验证，定制化将让位于工业化，我们可能会看到从头开始的 SAGE 认证初创公司的出现。随着中国生物技术的崛起，遗传手术无法轻易离岸外包；出于必要，它将为我们最脆弱的美国人提供“美国制造”。此外，还将产生一个重要的辅助效益：遗传数据产出。随着患者接受遗传手术，我们将更广泛地了解如何设计、定量和递送遗传编辑器；这些知识将反馈给针对更大患者群体的治疗方案。就像技术一样，它最初可能仅限于少数人，但随后会造福大众。

当然，问题在于谁来买单、如何支付以及支付多少？我们通常会为昂贵的一次性干预措施（如开胸手术）提供保险覆盖。如果以 Baby KJ 为参考，遗传手术的费用至少在初期将在一百万美元左右；这是一笔巨额的首付款，其收益将持续漫长的一生。政府和行业必须制定出为潜在治愈方案买单的方法。我们已经看到了新的模式，如基于结果的合同、基因治疗再保险池，甚至是医药抵押贷款。在生物技术领域，报销是发明的产物。

我们正处于起步阶段，仍有许多问题有待解决；在基因药物领域，微小的变化往往会带来巨大的后果。但为了基因手术更光明的未来，以及让那些能从中受益的患者迎来更好的日子，我们不需要外科医生——只需要 SAGE。