医疗保健领域3500亿美元的行政税

作者：David Talpalar, GP @ Shirlawn

美国一位内科医生平均每花一小时直接看病，就要花超过两小时处理行政事务。这个比例结构性地控诉了一个在数十年间叠加复杂性的体系，没有任何单一行为者因为简化而获益到足以承担变革成本。

按绝对值计算，这相当于每年在医疗行政开支上花费约 3,500 亿至 5,000 亿美元，其中绝大部分源于错误或沟通失灵——事前授权延误、索赔被拒、账单对账、资质审核、编码审查，以及交易双方为应对摩擦而雇用的大量人员。麦肯锡全球研究所将行政浪费估计为美国医疗总支出的约 15%。

把它称为行政税——一项每位患者、医疗服务提供者和付费方都要缴纳的通行费，代价不仅以美元计，还体现在被延误的医疗、内科医生的职业倦怠以及因账单管理开销吞噬利润而关门的独立诊所。但经过数十年失败的尝试，软件工具如今已经足够强大，能够解决其中的许多问题。

税如何被征收

行政税分布在整个医疗服务连续体，在患者、医疗提供者和付费方之间的每一次交接中被抽取。

事前授权是最显眼的抽取点。内科医生现在被要求在提供相当比例的临床程序、专科转诊和处方药之前取得保险公司批准。 AMA 2024 年事前授权医师调查 发现，医师平均每周要完成 43 项事前授权申请，仅事前授权就要花费超过 14 小时——几乎两个完整工作日。94% 的医师报告称事前授权延误了其患者的必要治疗，89% 表示它对患者结果产生了负面影响。

索赔拒付是第二大“抽取”点。根据 CAQH 和多项行业分析的数据，美国商业保险每年拒付约 2620 亿美元的索赔。但被拒绝的索赔中约有 60%在上诉后最终被推翻并获得支付。实际上，这意味着供应方大量的返工——重新提交、同行对接电话、上诉信件——完全没有任何临床价值。

在这些层级之下是收入周期管理（RCM）堆栈。编码、资格核验、患者催缴等——收入周期中的每一步都是医院和医生集团必须配备人员、管理并不断根据毫无预警就变化的保险公司规则进行优化的工作流程。大型卫生系统有专门的部门负责这项工作。独立诊所要么自己做（做得很糟，因为他们不是为成为账单专家而上医学院的），要么把工作外包给从每一笔收款中抽成的 RCM 公司。无论哪种方式，行政税都要被支付。

为什么这个问题三十年来一直难以被软件解决

医疗领域的管理层受益于软件投资。Epic、Cerner（现为 Oracle Health）和 Athenahealth 在过去二十年里通过实施费和订阅收入累计获得了数十亿美元。像 Change Healthcare（现为 Optum 的一部分）这样的清算所每年处理数万亿美元的理赔。收入周期管理行业本身规模庞大，上市公司如 Waystar 和 R1 RCM 通过为大型医疗系统优化账单和催收流程创造了数亿美元的收入。

但这些软件产品的根本性质是工作流程的数字化，而非智能化。Epic 将纸质病历转入数据库。Waystar 将纸质理赔转入电子清算所。尽管载体发生了变化，流程在很大程度上仍保持不变。而问题本身的复杂性又需要一种基于语境的理解，规则驱动的软件根本无法解决。</span>

因此，解决医疗行政管理的软件大多为大型医疗系统和医院而建：这些机构拥有采购委员会、多年实施预算和专门的 IT 部门。独立医生诊所——占美国医生总数的三分之一以上——规模太小，无法购买企业级软件；资源太有限，无法管理复杂的供应商实施；且过于分散，难以吸引持续的投资关注。

人工智能进攻收入周期栈

在很短的时间内，LLMs 已经进步到能够让代理程序优化许多此类工作流程的程度。读取福利说明（Explanation of Benefits）、将其与付款方当前的政策文件交叉核对、识别具体的拒付原因、起草带有临床引证的上诉信并通过正确渠道提交——这一完整工作流程现在可以以前所未有的方式实现自动化。

一些公司展示了发展方向。Cohere Health 构建了一个由人工智能驱动的事前授权平台；他们目前每年处理数百万份授权请求，并公布数据显示参与的健康计划决策时间显著缩短。Infinitus 开发了一个人工智能语音代理，负责进行福利核实电话和事前授权后续电话，这些电话目前每月在医疗服务提供者机构消耗数千小时的员工时间。

在面向患者的收入周期环节，Cedar 创建了一个面向消费者的参与层，既提高了患者的支付率，又减少了对提供者账单团队呼叫中心的负担。

这些公司共有的架构是：它们位于现有记录系统（EHR、诊所管理、清算所）之间，在收入周期中最易出现摩擦的交接处注入智能。

独立执业的机遇

大型医疗系统因交易金额大、品牌知名度高而更受关注。但真正的重大机遇在于独立内科医生诊所、集团诊所和专科门诊。

独立诊所最能感受到这项行政税的沉重影响。内科医生本人或单一的前台员工在承担临床职责的同时，还要处理事先授权、账单对账和拒付管理。因此，这些小型诊所相比大型机构面临显著的利润率压缩。

美国医学会（AMA）2024 年《医师执业基准调查》发现，拥有自有诊所的医师比例已从 2012 年的 53%下降到 2023 年的 37%。医院对医师的雇佣以及私募股权对专科集团的并购加速了这一趋势。离开独立执业的医师始终将主要原因归咎于行政负担——而非临床不满、收入或生活方式。繁重的文书工作正将优秀医师逼出独立执业，转而进入减少其自主权并在许多已记录案例中降低其医疗质量的雇佣安排。

独立执业机构需要既经济实惠、又能快速实施且不显眼的行政智能——所有这些需求都可以通过人工智能来满足。

进入市场的现实也有利。可以通过专业学会、团购组织和电子病历（EHR）市场接触到独立诊所。销售周期更短，买家是直接感受痛点的内科医生，投资回报率立竿见影——每周节省的工时和每月收回的资金一目了然。

监管利好

时隔多年，监管环境首次转向支持行政简化而非阻碍。医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）于 2024 年 1 月最终确定了其既往授权互操作性规则，要求大多数付款方在 2027 年 1 月之前构建允许电子既往授权请求的 API。这意味着历来通过传真和电话进行的既往授权流程将首次在大规模上与付款方系统实现电子连接。

能够在这些 API 之上构建的公司，将能够向比目前技术上可行范围更广的医疗服务提供者提供事前授权自动化服务。

若干州法律中的 “金卡”条款 ——要求付款方对特定服务中审批率高的医师免于事前授权要求——进一步形成了一种激励机制，偏向于积累授权数据。对于任何追踪并优化授权结果的平台而言，这都是一个有力的卖点。

未来展望

医疗行政管理并非新问题，也不乏自称能解决该问题的公司。我用来区分会持续增长与会停滞公司的信号是：

• 通过纵向数据积累构建防御力： 关于事先授权、编码、理赔拒付等的专有数据随着量的增加而叠加。

• 通过小型诊所的分销策略： 独立诊所的机会巨大，但这需要与小型诊所的采购行为相匹配的分销动作。

• 超越收入周期管理的扩展经济学： 这一领域最有趣的公司将从账单自动化发展为诊所财务管理、付款方合同分析，最终成为独立诊所自身的金融基础设施层——类似于 Shopify 为电子商务商家所做的。

运营成本中的机会

人工智能以一种在质感上有别于以往医疗信息技术投资周期的方式，改变了对行政管理负担的衡量方式。能够读取非结构化临床文档、理解付款方政策的细微差别、与付款方代表进行基于语音的交互，并从数以百万计的事先授权和拒绝结果中大规模学习——这些能力首次使医疗行政层面变得可处理。

几十年来，医疗管理一直是对医疗提供者、患者和整个体系的“税”。它即将成为医疗科技领域中最引人注目的类别之一。